醫療費用保險適用損失補償原則之研究

康雷閃

醫療費用保險是否適用損失補償原則，亦即被保險人就醫療費用能否重復獲償、保險人對于醫療費用保險是否享有代位權的問題，是我國保險法理論與實務界長期存在，但至今仍未解決的重大問題。對于這一問題的爭議，主要表現在以下兩個方面：

1.保險人與被保險人意見相左

保險公司通常認為，醫療費用保險承保的對象是發生保險事故導致被保險人支出的醫療費用，是一種可以計算的費用支出，屬于財產保險，適用損失補償原則，禁止產生保險人因保險事故的發生獲利的結果；投保人與被保險人則認為，醫療費用保險之保險標的為人身，歸于人身保險的范疇，即便重復獲償也不存在不當得利的問題，因此不適用損失補償原則。

2.司法裁判與保險理論發展背道而馳

保險法所體現的損失補償原則的規定，均被設置于“保險合同”一章中的“財產保險”一節之中，由此在審判實務中造成了屬于人身保險業務的醫療費用保險不適用損失補償原則的普遍認識。*劉建勛：《保險法典型案例審判思路》，北京：法律出版社，2012年，第96頁。就我國目前關于醫療費用是否適用損失補償原則的保險審判實踐來看，絕大多數法院認為醫療費用保險屬于人身保險，不適用損失補償原則，但亦有少數法院作出相反的判決。但學界主流觀點認為費用補償型保險的保障功能，主要在于填補保險事故造成的被保險人的財產損失，因而具有財產保險的屬性與特征。醫療費用保險應適用損失補償原則，禁止被保險人重復獲償，以降低道德風險。

我國《保險法》一概而論地將全部健康保險與意外傷害保險均認定為人身保險業務，進而導致有關醫療費用保險是否屬于財產保險、是否適用損失補償原則的爭論長期存在。時至今日，理論界與實務界對這一問題的看法仍然存在很大分歧；即使是在法院的司法裁判中，也有截然不同的做法。因此，該問題的解決對于我國保險法理論與實務具有重大的意義。

一、問題之背景：保險合同“二分法”下醫療費用保險歸屬之爭

1.“人身/財產”保險之“二分法”

“人身/財產”“二分法”于我國《保險法》上之表現。以保險合同的保險標的為標準，我國《保險法》將保險合同分為人身保險與財產保險。我國《保險法》第12條3、4款以保險標的不同為標準，定義了人身保險和財產保險，該條款規定：“人身保險是以人的壽命和身體為保險標的的保險。財產保險是以財產及其有關利益為保險標的的保險。”

在關于保險公司的業務范圍的規定中，我國《保險法》分別對人身保險和財產保險的業務內容作出了細致的劃分，該法第95條規定：“人身保險業務，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業務；財產保險業務，包括財產損失保險、責任保險、信用保險、保證保險等保險業務。”

該種分類方式的立法理由在于，保險標的無外乎財物與人身，*秦道夫：《保險法論》，北京：機械工業出版社，2000年，第165頁。保險事故之發生亦可“對人或物而分”。*江朝國：《保險法逐條釋義》(第一卷總則)，臺北：元照出版有限公司，2012年，第451頁。所謂對人，即保險事故發生在被保險人身上，如死亡、疾病或意外傷害；而所謂對物，即保險事故發生在特定的保險標的物上，或非實體的債權上，如火災保險或保證保險，又或者是保險事故發生導致被保險人財產的減少，典型者如責任保險。

2.“二分法”之弊端及“醫療費用保險”歸屬之爭

以保險合同中保險標的的性質作為分類標準，將保險合同區分為人身保險合同與財產保險合同，這種“二分法”是囿于傳統保險業“人壽”與“財產”之業務形態而作出的區分，在當時的歷史條件下，是完全能滿足保險業的發展需要的；但是在保險業迅猛發展的當今社會，由于保險產品的極大豐富，這種分類方式不能清晰明確地界定各類保險業務及其適用規則，尤其是健康保險與意外傷害保險的興起，使這種傳統的保險分類方式遭到了挑戰。因為，傳統的人身與財產之分類方式忽略了在人身保險中，如健康保險與意外傷害保險中關于醫療費用給付之部分，其目的在于補償被保險人因治療所產生之費用，在性質上具有與損失補償性的財產保險并無二致。

該種補償因人之身體損害而產生之費用的醫療費用保險，究竟是應按照保險標的為人身而歸入人身保險，還是按其本質屬性為財產性質而歸入財產保險，成為困擾世界各國保險業的難題。當然，這并不僅僅是類型劃分的問題，更重要的是醫療費用保險究竟是適用人身保險還是財產保險的法律規范的問題。因此，有學者一針見血地批評道：“現行法僅粗略地依保險對象系對人屬性、對物屬性而區分，并不具有契約法上意義?！?江朝國：《保險法逐條釋義》(第一卷總則)，第457頁。誠如美國學者總結所言：健康保險領域遭遇的最普遍的法律問題之一是承保范圍的協調。在有些情況下一項損失還可能得到多種保險。對這些重復救濟情形予以協調，既是合同問題，也是州成文法的問題，同時也是司法判決的問題。*[美]肯尼斯·S·亞伯拉罕：《美國保險法原理與實務》，韓長印等譯，北京：中國政法大學出版社，2012年，第377-378頁。

二、概念之厘清：醫療費用保險在理論與實務中之認定

1.理論上對于醫療費用保險的界定

健康保險或意外傷害保險中的醫療費用保險，“其目的僅在補償被保險人因醫療疾病所產生之費用，被保險人不得因疾病或受治療而獲補償得利”，因此學說上稱之為“中間性保險”。*江朝國：《保險法基礎理論》，北京：中國政法大學出版社，2002年，第82頁。所謂中間性保險，亦稱為“第三領域保險”“中間型態的保險”，“系指保險事故發生之對象雖為人之生命或身體，但其保險期間、保險費率計算基礎、責任準備金之提存或損失填補原則之適用，均與損害保險相同?！?江朝國：《保險法規匯編》，臺北：元照出版有限公司，2002年，第20頁。亦即醫療費用保險雖因人之身體或健康受到侵害而發生，但實際上該保險之目的在于填補被保險人因此而支出醫療費用而導致其財產的減少，是居于人身保險與財產保險“中間”的保險險種?！爸虚g性保險，通常包括對被保險人花費的醫療、護理、喪葬等費用予以補償的健康保險、意外傷害保險或其中的附加險?！?常成、許濤：《論中間性保險的法律規制———兼談對保險法相關條款的修改》，《海商法保險法評論》(第二卷)，北京：知識產權出版社2008年，第62頁。黃麗娟：《被保險人優先受償原則在中間性保險領域的修正——來自于美國的經驗啟示》，《西安交通大學學報》(社會科學版)2012 年第6期。

理論上所謂的中間形態之保險，雖然有助于認清醫療費用保險之性質，但對于我國保險合同的分類以及具體法律規范適用卻是沒有實益的。詳言之，我國保險法將保險合同分為人身保險與財產保險，這種“非人即物”的分類標準的界限是清晰的，只是在人身保險中亦有財產屬性的，從而造成了適用上的困境；而國外保險合同分類中的中間性保險，是介于“人壽保險”與“損害保險”的中間形態，在保險合同的具體適用規則上，還是應根據中間性保險的不同屬性和保險金的給付方式而作具體區分，所以這種“權宜之計”*樊啟榮：《中國保險立法之反思與前瞻——為紀念中國保險法制百年而作》，《法商研究》2011年第6期。，并不能從根本上廓清因保險合同分類所帶來的理論和實務上的爭議。

2.保險實務中對醫療費用保險的認定

在我國健康保險與意外傷害保險中，按照保險金支付方式的不同，可分為定額給付型與實支實付型兩種不同的種類。

(1)定額給付型的健康保險與意外傷害保險

a.保險金額給付型。如某保險公司制定的“附加重大疾病終身保險條款”約定：被保險人在保單生效起一年后初次患保險合同所限定的十二種重大疾病之一，保險人按照保險金額給付“重大疾病保險金”。

b.保險金額之比例給付型。如，某保險公司制定的“永福終身保險條款”約定：被保險人于保單生效五年后因疾病身故，或者于保單生效后因意外傷害事故身故，保險人按照保險金額的三倍給付“身故保險金”。

c.日額給付型。另外一些保險公司的保單條款中約定被保險人因患病住院或因疾病手術，即可按照住院日期定額給付一定的“住院津貼”，而不論被保險人的實際支出費用的多少。

上述列舉的保險業務既有健康保險也有意外傷害保險，但均屬于定額給付型保險，保險人承擔保險責任的條件，是保險事故造成被保險人死亡、傷殘或疾病的結果，只對于被保險人是否因此而支出費用或減少收入則在所不問。

(2)實支實付型的健康保險與意外傷害保險

在此類保險業務中，保險人按照約定的范圍標準，對于被保險人因發生保險事故而支出的費用或減少的收入給予補償。

例如，某保險公司制定的“個人住院費用保險條款”約定：被保險人因非器官移植而住院，住院期間實際住處的必要的合理的醫療費用，由保險人支付80%。

上述保險業務是典型的實支實付型的保險，保險人承擔保險責任所針對的，并非被保險人死亡、傷殘或疾病的結果，而是被保險人支出必要的醫療費用并由此而造成的財產損失。

三、司法裁判之現狀：法律規范的缺失導致“同案不同判”

1.現行法律規范之缺失

(1)我國《保險法》籠統的禁止損失補償原則在人身保險中的適用

我國《保險法》將保險代位、復保險等相關規定置于“第二章 第三節 財產保險合同”中，即表明該類規則在人身保險合同中無適用之余地。另外，我國《保險法》第46條*我國《保險法》第46條規定：被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償的權利，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償。亦對此作了進一步規定，從根本上否定了保險代位規范在人身保險合同中適用的可能。根據該條規定，被保險人由于第三者的原因而造成的死亡、傷殘或疾病的，被保險人或受益人在向保險人領取保險金的同時，也可以向致害第三人請求損害賠償，而保險人不享有代位求償權。換言之，在人身保險中，被保險人可以從保險人和致害第三人處獲得“雙重給付”，而這種重復受償的行為是我國《保險法》所認可的。但關于重復保險在人身保險合同中是否適用，我國《保險法》并未予以明文。按照保險法理中關于損失補償原則只適用于財產保險之傳統見解，一般認為重復保險在人身保險中并不適用，故在保險實務中，對于一人投保多份人身保險之情形，有存在從不從保險公司重復獲得保險理賠之可能。

(2)我國保險監管部門逐步明確醫療費用保險適用補償原則

我國保險監管部門曾多次出臺關于醫療費用保險是否適用損失補償原則的意見或規定，但這些規定對待該問題的態度并不完全一致，而是呈現出一種逐漸明朗化的轉變。中國人民銀行1998年在“關于醫療費用重復給付問題的答復”(銀保險[1998]63號)中指出，被保險人可重復受償，除非保險合同條款中有相關免責條款之約定。中國保險監督管理委員會在2001年作出的“關于商業醫療保險是否適用補償原則的復函”(保監函[2001]156號)中指出，被保險人可重復獲償，除非保險人對保險合同中有免責條款做出明確說明，否則保險公司不應拒賠。根據中國保險監督管理委員會2006年發布的《健康保險管理辦法》第4條之規定，醫療保險可分為費用補償型醫療保險和定額給付型醫療保險。費用補償型醫療保險是指按照合同約定的標準填補被保險人實際支出的醫療費用的保險險種。該條第4款進一步規定，費用補償型醫療保險的給付金額不得超過被保險人實際支出之醫療費用。

由此可見，監管機關已逐漸認識到該險種的特殊性，即醫療費用保險屬于補償性質之險種，故保險人的給付不應超過被保險人實際支出的費用。換言之，被保險人不能獲得醫療費用支出之外的額外利益，否則將構成不當得利，損失補償原則由此準用。

2.司法裁判之現狀

法院之判決以允許被保險人重復獲償為多數。在關于被保險人是否可以就其支出的醫療費用從不同的途徑獲得賠償的保險糾紛中，多數法院囿于現行《保險法》之相關規定，判定被保險人可重復獲償；但亦有少數法院基于保險之法理或該地高院出臺的審理意見判定醫療費用保險適用損失補償原則，被保險人不可獲得額外利益。以下對這兩種情況做一具體分析。

(1)多數法院認為醫療費用保險屬人身保險，不適用損失補償原則，被保險人可重復獲償；即便保險合同中約定“如果被保險人按政府的規定取得補償，或從其他社會福利機構、任何醫療保險、單位、個人給付取得補償，保險公司僅給付剩余部分”等條款，一般亦會被認為未盡說明義務或排除了自己的義務而認定無效。

以下就近三年來全國各地法院就醫療費用保險不適用補償原則的類似判決及其依據做一梳理。

判決結果判決依據典型判決醫療費用保險屬人身保險《保險法》第95條人身保險不適用損失補償原則《保險法》第46條合同中關于“保險人只對剩余損失負責”之條款無效《保險法》第17條①《保險法》第19條②(2012)常民二終字第133號、(2013)滬二中民六(商)終字第23號、(2012)杭蕭民初字第5739號、(2012)株中法民二終字第76號、(2011)沈民五終字第1243號、(2011)青民一初字第1971號、(2011)徐商終字第0214號、(2011)滬二中民一(民)終字第519號、(2010)白商初字第1721號、(2010)大民初字第690號、(2010)寧民初字第2079號①②《保險法》第17條:訂立保險合同,采用保險人提供的格式條款的,保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款,保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款,保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產生效力?！侗ｋU法》第19條:采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效:(一)免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的;(二)排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的。

(2)少數法院根據保險法理作出醫療費用保險適用損失補償原則的判決，否定被保險人可就醫療費用獲得雙重或多重給付。*湖南省衡陽市中級人民法院(2010)衡中法民二終字第61號判決書。另有法院直接認為，“個人住院費用醫療保險的保險標的為被保險人在保險期間內因疾病住院而產生的必要的、合理的醫療費用，故屬于財產保險?！?江蘇省南京市玄武區人民法院(2011)玄商初字第96號民事判決書。

以下就各地法院之判決及其依據做一梳理。

判決結果判決依據典型判決醫療費用保險屬補償性質之險種《健康保險管理辦法》第4條:費用補償型醫療保險的給付金額不得超過被保險人實際發生的醫療費用金額。醫療費用保險適用損失補償原則費用險屬財產性質,應適用損失補償原則。保險合同中關于“保險人只對剩余損失負責”之款有效尊重當事人意思自治,該約款并未違反法律的禁止性規定,故而有效。(2011)濟中民三終字第43號、(2011)玄商初字第96號、 (2010)衡中法民二終字第61號、(2011)鼓商初字第741號、(2012)鹽商終字第0117號、(2009)章民三初字第1620號

法院針對費用補償型的健康險與意外險糾紛作出的大量裁判案例表明，法院對于醫療費用保險是否適用損失補償原則多數持否定態度，這一觀點在理論界亦獲得了部分學者的認同。*詹昊、陳百靈、馮修華：《保險法原理精解與典型案例評析》，北京：中國法制出版社，2007年，第102頁。雖有法院根據保險法理作出了相反的判決，但畢竟少之又少。否定損失補償原則在醫療費用保險中適用的結果是，費用補償型健康保險、意外險的被保險人，可以同時獲得商業保險與社會保險或侵權人的重復賠償，在客觀上造成了被保險人由于發生保險事故而獲利的結果，進而為道德風險的發生提供了空間。

四、學理分析：醫療費用應使用損失補償原則

我國《保險法》中的規定導致法官群體與社會公眾形成以下認識：健康險與意外險，無論是定額給付性質的或是費用補償性質的，因事關人的身體和壽命，故一律屬于人身保險業務，財產保險公司經營的短期健康保險業務和意外保險業務只不過是行政許可之下的特例；*劉建勛：《保險法典型案例審判思路》，北京：法律出版社，2012年，第99頁。健康保險與意外傷害保險合同的訂立和履行，統統適用保險法有關人身保險的規定；保險法所規定的適用于財產保險合同的損失補償原則，不能適用于費用補償型的健康險與意外險。

筆者認為不論意外傷害保險中醫療費用給付，抑或健康保險中醫療費用給付，保險人為給付之目的多在于填補被保險人因醫療支出所發生之損失；且醫療費用支出，性質上有客觀數額，與非財產上之損失之無客觀之數額者不同；在民法，侵害身體健康所生醫療上之損害賠償亦與非財產上之損害并列，*劉宗榮：《新保險法——保險契約法的理論與實務》，北京：中國人民大學出版社，2009年，第259-261頁。因此宜肯定在醫療費用保險中有損失補償原則之適用。具體來講分為如下幾點：

1.醫療費用保險的保險標的雖為人身，但其保險屬性為財產保險

對于健康保險和意外傷害保險中的費用型保險，因其保險標的為人之身體，故根據保險標的之分類標準，該險種屬于人身保險自無爭議；但從其保險金的給付目的觀之，卻符合財產保險之特質。以住院費用醫療保險為例，從理論上而言，這類保險的目的在于補償被保險人因病或因傷住院所支出的醫療費用，而其身體和精神遭受的損失是無法用金錢衡量的。因此，應將該類險種認定為保險標的為人身的財產保險，似乎更能反映醫療費用保險的本質。

2.醫療費用之支出導致被保險人財產之減少，故醫療費用保險在保險法上屬于消極保險之一類

所謂消極保險，是指保險契約所保護者為被保險人消極保險利益的保險；而消極保險利益則為特定人對于某一“不利”之關系，因為此“不利”之發生而使特定人產生財產上之損失。*江朝國：《保險法基礎理論》，第107頁。與積極保險所保護的對象為已存在或將來可得之利益不同，消極保險是為防止任何因法律規定、合同義務或事實上的必要費用而產生被保險人財產上的負擔而設立。一般而言，消極保險主要包括責任保險與費用保險兩大類。費用保險指投保人或被保險人，因某特定危險事故的發生，而產生某種費用支出必要性的保險。無論是因財產的毀損抑或人身的傷害，只要產生了費用支出的必要性，均可屬之。在醫療費用保險中，被保險人因保險事故的發生而產生了醫療費用支出的必要性；而這種費用支出的必要性，則產生了對被保險人財產的消極侵害，將導致被保險人財產的潛在減少。由此觀之，醫療費用保險完全符合費用保險之特質，故屬于消極保險之一類，應適用損失補償原則。

3.醫療費用保險中仍應根據保險金的給付方式作進一步的區分

在保險合同中，對于不可恢復之健康損失，一般采用定額給付方式予以給付，不考慮被保險人實際支出之醫療費用為多少；而可恢復之健康損失，一般采用實支實付的方式予以給付，被保險人因患病或意外傷害住院，固然有身體、精神等造成的傷害，但并非保險合同所覆蓋的范圍。由此可知，在醫療費用保險合同中，存在定額給付與實支實付兩種保險金的給付方式。對此，筆者認為，定額給付的醫療費用保險合同，雖名為費用保險，但其并非單一的填補被保險人的所支出的醫療費用，實則有包含慰藉被保險人精神痛苦之深層含義，并不適用損失補償原則；而實支實付的醫療費用保險，則為完全的損失補償保險，應適用損失補償原則。

五、結論與建議

如果將醫療費用保險不作區分地定位于人身保險，而不適用損失補償原則，可使被保險人獲得多重給付，這對于保護處于弱勢的保險消費者來講是有利的；但保護不能沒有限度，否者會有矯枉過正的一系列不利后果：如若一味縱容被保險人獲得多重給付，不但違反了法律上的不當得利原則，更容易造成現實中故意制造保險事故等騙保的惡性行為，擾亂了保險市場的秩序，于被保險人自身也是不利的。因此，對于醫療費用保險是否適用損失補償原則應作出明確界定。

1.法院應轉變觀念，對定額給付型與實支實付型醫療費用保險不應一概而論

在實務處理中，對醫療費用保險是否適用損失補償原則應當根據保險合同的性質而定。如果保險合同中約定是以發票報銷的實支實付的方式給付保險金的，則保險合同為補償被保險人之醫療費用支出而設，則有損失補償原則之適用；如保險合同所約定的保險金的給付方式為定額給付，則不應適用損失補償原則。

如保險合同中并未對醫療費用保險對是否適用損失補償原則沒有約定或者約定不明的，鑒于保險實務中醫療費用保險通常是作為人身保險的附加險，社會普通公眾也將它理解成不適用補償性原則的人身保險范疇，所以，從保護保險消費者利益的角度出發，應將之視為定額給付型保險，不適用損失補償原則和保險代位制度。

2.保險公司應完善費率制度，對有無其他保障不能一概而論

保險公司應逐步完善費率制度，對于有其他保障(如社會保險)的投保人與沒有其他保障的投保人，應采取差別費率，從遵循到權利義務對等以及等價有償之法律原則。具體來講，保險公司可在保險合同中，要求投保人告知其有無社會保險及其他商業保險，并據此收取保險費；同時應在保險合同中說明其具體承擔責任之比例及方式。

3.“跳出人身無價之迷思”，*樊啟榮：《“人身保險無保險代位權規范適用”質疑——我國〈保險法〉第68 條規定之妥當性評析》，《法學》2008年第1期。構建實支實付型醫療費用保險中損失補償原則的具體適用規則

實支實付型的醫療費用保險，具有填補費用支出或收入減少的保障功能，因而被保險人可以通過重復保險而獲利。為了避免此結果的發生，保險法應當規定，實支實付型的醫療費用保險適用重復保險制度，具體包括以下內容：投保人應當將重復保險的情況通知各保險人；保險事故發生后，各保險人按照其承保的保險金額的比例，對于保險事故造成被保險人支出的費用或者減少的收入分別承擔保險金給付義務；各保險人給付保險金的總額，不能超過保險事故造成的被保險人的實際損失。

在實支實付型的醫療費用保險中適用保險代位制度，具體包括以下內容：因第三者的損害行為導致實支實付型醫療費用保險項下發生保險事故的，保險人在向被保險人給付保險金之后可以向第三者追償，被保險人對此負協助義務；前述保險事故發生后，第三者已經賠償被保險人損失的，保險人在理賠時，相應扣減被保險人已經獲得賠償的金額；前述保險事故發生后，保險人給付保險金之前，被保險人放棄對第三者請求賠償的權利的，保險人不承擔給付保險金的責任；保險人向被保險人給付保險金后，被保險人未經保險人同意放棄對第三者請求賠償的權利的，該行為無效。