希臘中醫(yī)醫(yī)師對(duì)病歷記錄方式的優(yōu)選法
——一項(xiàng)針對(duì)病歷記錄分級(jí)方法和普通病歷記錄的比較性調(diào)查研究

Dimitriou Ioannis（尤安尼斯）（1.希臘；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193）

·國(guó)際交流·

希臘中醫(yī)醫(yī)師對(duì)病歷記錄方式的優(yōu)選法
——一項(xiàng)針對(duì)病歷記錄分級(jí)方法和普通病歷記錄的比較性調(diào)查研究

Dimitriou Ioannis（尤安尼斯）1，2
（1.希臘；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193）

Dimitriou Ioannis（尤安尼斯），男，希臘人，醫(yī)學(xué)碩士，現(xiàn)博士在讀，研究方向?yàn)獒樉呐R床研究，中醫(yī)診療系統(tǒng)的移動(dòng)設(shè)備的應(yīng)用程序研究；1998—2001年就讀于捷克布拉格理療大學(xué)，2001—2002年就讀于希臘拉米亞理療學(xué)院，2002—2003年就讀于天津中醫(yī)學(xué)院，2003—2009年就讀于希臘雅典醫(yī)科大學(xué)，2009—2012年于天津中醫(yī)藥大學(xué)攻讀碩士學(xué)位，師從仲?gòu)?qiáng)惟教授，2012—2015年于天津中醫(yī)藥大學(xué)攻讀博士學(xué)位，師從孟靜巖教授。

［目的］通過(guò)比較普通中醫(yī)病歷記錄和病歷記錄分級(jí)方法，探索中醫(yī)病歷記錄的新方法，以促其完善和革新。［方法］運(yùn)用對(duì)比問(wèn)卷調(diào)查的方法，調(diào)查對(duì)各類健康問(wèn)題的診療情況，確定病歷記錄分級(jí)方法的臨床使用情況。［結(jié)果］研究初始共邀請(qǐng)705位醫(yī)師參與調(diào)查，最終有69位（9.7%）參與，其中61位（8.6%）完整參與調(diào)查全過(guò)程。參與者首先學(xué)習(xí)病歷記錄分級(jí)方法，并將其應(yīng)用于臨床工作中至少2周。96.7%的參與者認(rèn)為病歷記錄分級(jí)方法簡(jiǎn)單易學(xué)且使用方便，對(duì)患者復(fù)查及治療方法的準(zhǔn)確選擇都有很大幫助；72.1%的參與者認(rèn)為該法對(duì)于醫(yī)生之間的溝通交流較普通病歷記錄更加有意義；57.3%的參與者決定在調(diào)查結(jié)束后繼續(xù)使用該方法。［結(jié)論］調(diào)查結(jié)果表明現(xiàn)代病歷記錄方法能夠得以進(jìn)一步完善與革新，這種通過(guò)對(duì)癥狀等的病歷記錄分級(jí)方法值得推廣和應(yīng)用。

調(diào)查；診斷；病歷記錄；中醫(yī)

1　研究背景

問(wèn)診作為四診方法之一，是醫(yī)師對(duì)疾病明確診斷和治療必不可少的一個(gè)基本環(huán)節(jié)［1］。問(wèn)診，是指醫(yī)生對(duì)患者或陪診者進(jìn)行有目的地詢問(wèn)［2］。其目的在于通過(guò)病情的描述，為辨證論治提供基礎(chǔ)［3］。古代和當(dāng)代醫(yī)師無(wú)不強(qiáng)調(diào)問(wèn)診的重要性［4］。正如《靈樞·師傳篇》指出：“臨病人問(wèn)所便。”《景岳全書》中言：“診病之要領(lǐng)，臨證之首務(wù)。”《醫(yī)門法律》中亦闡明：“凡治病，不問(wèn)病患所便，不得其情，草草診治，用藥無(wú)據(jù)，多所傷殘，醫(yī)之過(guò)也。”以上均強(qiáng)調(diào)了問(wèn)診的重要性［5］。

病歷可分為兩類：住院病歷和門診病歷。二者共有一項(xiàng)固定格式，即病歷記錄表格。據(jù)筆者所知，目前中醫(yī)診斷病歷記錄還沒(méi)有一個(gè)系統(tǒng)化的分級(jí)方法。中醫(yī)診斷若使用病歷記錄分級(jí)方法，可以協(xié)助中醫(yī)師得出更準(zhǔn)確的診斷結(jié)果。這是因?yàn)椋环N癥狀由于程度不同，診斷結(jié)果也會(huì)相差很多，詳見圖1。使用癥狀分級(jí)方法就可以解決這一問(wèn)題。此外，如患者攜帶病歷記錄就診于多地，中醫(yī)診斷病歷記錄分級(jí)方法便可以協(xié)助醫(yī)生了解和診斷疾病。

而某些診療體系，比如順勢(shì)療法（Homeopathy），在診療過(guò)程中也應(yīng)用到病歷記錄分級(jí)方法［6］。該療法是一種獨(dú)特的、綜合的深度療法，最初由塞繆爾·哈內(nèi)曼（Samuel Hahnemann）在約200年前所創(chuàng)立。順勢(shì)療法的診斷基于臨床病歷記錄。通過(guò)在癥狀下方劃線標(biāo)明的形式來(lái)反應(yīng)相應(yīng)癥狀的嚴(yán)重程度［7］。每一個(gè)癥狀下面最多可劃三條線，其強(qiáng)度范圍表示為零到三度。下劃線越多說(shuō)明該癥狀越重和/或該慢性病程越長(zhǎng)。除了順勢(shì)療法西醫(yī)亦經(jīng)常用分級(jí)方法診斷。疼痛，癌癥，中風(fēng)，自閉癥，抑郁癥分級(jí)方法是最常見的。

中醫(yī)診斷病歷記錄分級(jí)沒(méi)有下劃線說(shuō)明：不需標(biāo)注的普通癥狀。一根下劃線代表：輕癥狀或/和非急性病，兩根下劃線代表：中癥狀或/非急性和慢性之間，三根下劃線代表：重癥狀或/慢性，見圖1。

圖1　癥狀分級(jí)圖例Fig.1　Case record with and without underlining

2　研究目的

通過(guò)比較普通中醫(yī)病歷記錄和病歷記錄分級(jí)方法，探索中醫(yī)病歷記錄的新方法，以促進(jìn)中醫(yī)病歷分級(jí)記錄方法的完善。

3　研究方法

研究自2014年2月至2014年4月止，歷時(shí)兩個(gè)月，調(diào)查對(duì)象為希臘的61位中醫(yī)師。通過(guò)運(yùn)用問(wèn)卷調(diào)查的方法，了解在臨床病歷記錄中，使用病歷分級(jí)的狀況，確定病歷記錄分級(jí)方法的臨床使用情況。

該調(diào)查的設(shè)計(jì)目的在于從4個(gè)方面獲取信息，得出結(jié)論。1）病歷記錄分級(jí)方法對(duì)正確診斷的意義。2）病歷記錄分級(jí)方法對(duì)醫(yī)生互通的意義。3）病歷記錄分級(jí)方法對(duì)最佳療法選取的意義。4）病歷記錄分級(jí)方法對(duì)患者復(fù)查的意義。

首先，調(diào)查參與者均收到一張規(guī)范的空白病歷記錄表格（見圖2）以及一份包括病歷記錄分級(jí)方法在內(nèi)的調(diào)查文件。文件中強(qiáng)調(diào)該法的目的在于將患者首診和復(fù)診的主要癥狀體征進(jìn)行分級(jí)。分級(jí)的依據(jù)為每個(gè)癥狀下劃線的條數(shù)。沒(méi)有線表示一般嚴(yán)重程度的癥狀，一根線表示中等嚴(yán)重程度的癥狀，兩根線表示較重程度的癥狀或慢性病，三根線表示嚴(yán)重的癥狀或較重的慢性病。文件中還包含一個(gè)病歷記錄范例，分別采用分級(jí)方法和普通方法進(jìn)行記錄，以示區(qū)別。另外，參與者還收到一份注冊(cè)文件。本研究未提供任何獎(jiǎng)勵(lì)方式。中醫(yī)醫(yī)師填寫注冊(cè)文件并寄回課題負(fù)責(zé)人即為注冊(cè)成功。課題負(fù)責(zé)人會(huì)第一時(shí)間給注冊(cè)成功者發(fā)電子郵件以示感謝，并告知參與者如有不明之處及時(shí)聯(lián)系。

兩周后，參與者均收到一份調(diào)查問(wèn)卷，另有一條信息告知參與者在填寫問(wèn)卷后通過(guò)電子郵件的方式及時(shí)返回研究機(jī)構(gòu)。在研究結(jié)束之前，參與者每周都會(huì)收到一條提醒消息。直到機(jī)構(gòu)收到參與者的問(wèn)卷回執(zhí)，或參與者中途退出或連續(xù)3次提醒消息發(fā)出后沒(méi)有收到任何回復(fù)后，提醒消息即不再發(fā)出。后者也被認(rèn)為是中途退出。回復(fù)率的計(jì)算根據(jù)完整參與整個(gè)調(diào)查的注冊(cè)人數(shù)。

圖2　病歷記錄表格Fig.2　Typical blank case history document

4　研究結(jié)果

研究初始共通過(guò)郵件聯(lián)系到希臘境內(nèi)從事中醫(yī)相關(guān)工作的705位醫(yī)師，有69位（9.7%）參與，其中61位（8.6%）完整參與調(diào)查全過(guò)程。注冊(cè)者統(tǒng)計(jì)情況見表1。大部分參與者均為西醫(yī)醫(yī)生（62.2%），參與者還包括牙科醫(yī)生、理療師、護(hù)士、按摩師以及醫(yī)療急救人員。多數(shù)中醫(yī)醫(yī)師在私人診所工作或以上門治療的形式到患者家中進(jìn)行診治工作。

病歷記錄分級(jí)方法指南均以電子郵件或電話的方式傳達(dá)給每位參與者。參與者在掌握病歷記錄分級(jí)方法后，應(yīng)用2周的時(shí)間。然后，參與者分別填寫調(diào)查問(wèn)卷。其中96.7%的參與者認(rèn)為病歷記錄分級(jí)方法簡(jiǎn)單易學(xué)且使用方便，對(duì)患者復(fù)查及治療方法的準(zhǔn)確選擇有很大幫助。72.1%的參與者認(rèn)為該法對(duì)于醫(yī)生之間的溝通交流較普通病歷記錄更加有意義。57.3%的參與者確定會(huì)在本調(diào)查結(jié)束后繼續(xù)使用該方法，調(diào)查結(jié)果分析見表2。

5　結(jié)論

本研究表明，現(xiàn)代病歷記錄方法（尤其通過(guò)對(duì)癥狀、體征等的分級(jí)方法）能夠得以進(jìn)一步完善與革新。

調(diào)查參與者多認(rèn)為病歷記錄分級(jí)方法簡(jiǎn)便易用。相比普通病歷記錄方法，該法對(duì)明確診療、復(fù)查以及醫(yī)生之間的交流均有重要意義。大部分參與者（60.7%）表示，盡管針對(duì)病歷記錄分級(jí)方法方面的教學(xué)資料比較有限，他們?nèi)源蛩阍谖磥?lái)的臨床工作中繼續(xù)使用此方法。這意味著，有必要對(duì)中醫(yī)臨床診斷程序中的病歷記錄環(huán)節(jié)進(jìn)行完善，而病歷記錄分級(jí)方法正可以滿足這一需求。

表1　被調(diào)查者一般情況表Tab.1　Survey participants 位

表2　病歷分級(jí)調(diào)查表Tab.2　Classification of the survey answers

［1］Wu Xiu Fen.Traditional Chinese Diagnostics［M］.China，Beijing: People’s Medical Publishing House，1999.

［2］Camille Vardy.Outline Guide for TCM Foundations and Diagnosis［M］. USA，California:Mountain View，2001.

［3］Ping Chen.Diagnosis in Traditional Chinese Medicine［M］.New Mexico，Taos:Complementary Medicine Press，2004.

［4］Qiao Yi，Al Stone.Traditional Chinese Medicine Diagnosis Study Guide［M］.USA，Seattle:Eastland Press，2008.

［5］Tie Tao Deng.Practical Diagnosis in Traditional Chinese Medicine［M］. Great Britain，London:Elsevier，1999.

［6］Richard L.Crews.Introductory Workbook in Homeopathy.E-book without copyrights，2003.

［7］DavidOwen.PrinciplesandPracticeofHomeopathy.The Therapeutic and Healing Process［M］.USA，Philadelphia:Elsevier，2007.

（本文編輯：馬英，張震之）

Chinese medicine case history taking using grading method，case history recording preferences amongst Chinese medicine therapists in Greece

Dimitriou Ioannis1，2
（1.Greece；2.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

［Objective］Find ways of improving the case recording guidelines.Compare the common procedure of history recording with the history recording that integrates a grading method.［Methods］A survey was conducted in Greece from February 2014 to April 2014，in order to explore the importance of the grading method in the patient’s case history recording，amongst therapists treating patients by means of Chinese Medicine（CM）.［Results］Out of 705 CM therapists that were asked to be involved in this research，69 participated（9.7%）and 61（8.6%）successfully completed the procedure of the survey.Participants had to be educated into history taking grading method and use it for two weeks for all of their history records.96.7%of the participants found the grading method easy to use，more useful for the re-evaluation of the patients than the ordinary CM case history and more useful for choosing the right treatment.The 72.1%of the participants believed that the case history with the particular grading method was more useful than the ordinary CM case history for their communication with other therapists.The 57.3%of the participants stated that they will continue using this grading method in their process of history taking.［Conclusion］This survey indicates that today’s CM case history taking can be further improved，especially through methods such as symptoms and signs grading methods.

survey；diagnosis；medical record；Chinese medicine

R197.323

A

1672-1519（2015）05-0314-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.05.16

（2015-08-20）