痹病康復治療淺談

劉路明 楊誼芬

關鍵詞：痹病；康復治療；功能恢復中圖分類號：R255.6

文獻標志碼：B

文章編號：1007-2349（2015）04-0110-03

痹病又稱痹證、風濕病，是人體正氣不足或臟腑功能失調，風寒濕熱等邪侵襲人體，痹阻經絡，氣血運行不暢，出現以肢體關節疼痛、重著、麻木、腫脹、屈伸不利等，甚則關節變形、肢體痿廢或累及臟腑為特征的一類疾病。臨床表現多以慢性、反復性發作，漸進性為特點，痹病病程遷延，多遺留有各種功能障礙以致影響正常生活、學習和工作，是造成患者慢性殘疾的原因之一，多屬臨床疑難病癥。筆者在長期的臨床工作中發現，目前臨床治療痹病的主要目的是對痹病患者的早期診斷和治療，以控制病情為主，而忽略了早期康復訓練以預防功能障礙的發生，及發生功能障礙時的康復訓練，以最大限度的恢復功能或延緩其進展。在痹病患者病情控制的基礎上，通過康復治療和訓練，能有效的預防、減輕或消除痹證患者的功能障礙和癥狀，減輕其痛苦，幫助痹證患者根據實際需要和身體潛力最大限度的恢復生理、心理、職業和社會生活上的功能，改善生存質量。1.康復治療的核心——殘疾及功能恢復1.1疼痛痹證患者的治療和康復中，疼痛始終是痹證患者第一需要解決的問題，也是痹證患者就診的酋+要癥狀，很多的痹證患者疼痛貫穿整個疾病過程始終，止痛就是康復治療的主要目的。筆者通過物理因子治療、運動療法、康復醫學工程、傳統康復治療來達到治療目的。1.2功能障礙屈伸不利、重著、麻木不仁，都是痹證患者的主要癥狀，且多呈進行性、不可逆性，康復訓練是解決功能障礙最有效的方法，通過運動療法、作業治療、心理治療、康復醫學工程、傳統康復的治療，能幫助痹證患者最大限度的恢復其功能，或者減輕功能障礙的進展速度，提高患者對疼痛及功能障礙的適應能力，從而提高患者的生存能力，2康復預防“預防為主”是康復工作的重要內容，可分3個層次進行。一級預防：即預防能導致的各種損傷、疾病、發育缺陷、精神創傷的發生。二級預防：即早發現及早期恰當治療已發生的損傷和疾病。防止遺留永久性的殘疾。三級預防：即對于已經發生的缺陷或殘疾，積極進行矯治及其他針對性的康復治療，最大限度的改善其功能。3康復評定康復評定是康復治療的基礎。評定不同于診斷，遠比診斷詳細。康復評定不是尋找病因和診斷，而是客觀地、準確地評定功能障礙的性質、部位、嚴重程度、發展趨勢、預后和轉歸，為康復治療計劃打下牢固的科學基礎。康復醫療始于評定，止于評定。根據痹病患者的疾病性質，將進行以下康復評定：（1）確定患者功能障礙的種類和主要的障礙情況；（2）判斷患者的代償能力；（3）確定康復治療目標；（4）決定承擔各種功能訓練任務的專業成員；（5）決定各種康復治療措施；（6）判定康復治療效果、修改康復治療計劃；（7）決定康復結局及轉歸。 3.1 疼痛評定疼痛的評估方法很多，如按疼痛的時間長短分為急性疼痛和慢性疼痛；按疼痛的性質分為刺痛、鈍痛、脹痛、刀割樣痛等等。目前最常用的疼痛的數字模擬評分法，通常在紙上或者一個刻度尺上劃一個長10cm的直線，分為10個格子，每個格子的間距為lcm，用0—10分別標記，從左向右分別為0—10，在0分的部位標明無痛，10的部位標明極痛、痛到難以忍受。讓患者根據自己的疼痛程度，說出或者標記出疼痛的分值，并記錄。3.2關節活動度評定關節活動范圍測定的主要目的是：確定是否有關節活動受限，發現影響關節活動的原因；確定關節活動受限的程度；確定適宜的治療目標，判定可能康復的程度：為選擇適當的治療方式、方法提供客觀依據。關節活動度（ROM）評定的具體內容是以測量工具：量角器、脊柱活動測量（皮尺）等，為患者在自然舒適體位，暴露測量的關節，確定測量關節的骨性標志；進行主動關節活動測量、被動關節活動測量（以劃線方式定位），測量結果的記錄內容有：關節名稱、左右、主動ROM、被動ROM、關節強直（纖維性、骨性）、攣縮、痙攣等。3.3 肌力評定 肌力是指肌肉隨意收縮的能力。目前臨床工作中使用最為廣泛的評定方法有徒手肌力評定法：是檢查者主要以自己的雙手，嚴格按照徒手肌力分級標準，結合自身的技能和經驗，對患者肌力進行客觀評估的一種方法。徒手肌力檢查簡稱MMT，將肌力檢查分為0～5級，具體分級標準：0級：無任何用手可以檢查到的肌力收縮；1級：可以觸及到肌肉的收縮，但不能帶動任何的關節活動；2級：不但有肌肉收縮，還能在水平范圍有關節活動（全范圍）；但不能對抗重心引力；3級：能全范圍活動關節，還能抗重心引力，但不能對抗阻力；4級；能對抗重心引力，還能對抗部分阻力，但未達到正常抗阻能力；5級：能正常對抗阻力，達到正常水平。3.4痙攣評定痙攣，是指肌肉張力增高、而導致肌肉攣縮的一種狀態，長時間會導致肌肉僵硬、關節不能活動、疼痛，嚴重影響患者的生活。痙攣的評定，可以對痹病患者的屈伸不利、重著等原因，進行區分，究竟是關節間隙狹窄導致，還是肌肉僵硬引起，從而有針對性的進行治療和康復訓練，提高治療效果。見表1。3.5 日常生活能力評定日常生活活動（ADL），以評估患者在日常生活、工作時，能完成多少活動、自主完成的能力等。目前最常用是美國的Barthel指數分級法，該ADL指數評定法操作簡單，可信度、靈敏度高，實用價值高。Barthel指數記分法將ADL能力分為3級，評分大于60分者為良好；41～ 60分為中，有功能障礙，稍依賴；小于40分為差，依賴明顯或者完全依賴。4康復治療根據康復評定結果，制定康復治療方案。完整的康復治療方案，包括有機地、協調地應用各種治療手段。常用的方法有：物理療法、作業療法、言語療法、心理療法、康復工程、中國傳統康復療法、康復護理等。4.1物理療法（physical therapy，PT）是應用軀體運動、機械設備訓練等力學因素和電、光、聲、磁等物理因素預防和治療疾病傷殘所致功能障礙的一種治療方法。包括物理岡子療法和運動療法。4.1.1物理因子療法運用光、電、熱、聲、磁、水等各種物理因子預防和治療疾病的治療方法。包括：電療法、水療法、熱療法、磁療法、光療法、其他療法。4.1.2運動療法運動療法根據患者的功能情況與疾病特點，選用適當的功能活動與運動方法對患者進行訓練，以達到最大限度的維持和恢復痹證患者運動器官的形態和功能、減少殘疾。運動療法著重進行四肢的運動、感覺、平衡等功能的訓練，主要有關節活動技術、軟組織牽伸技術、肌力訓練技術、步態訓練技術、運動再學習療法、有氧訓練、平衡訓練技術、關節松動技術及日常生活動作訓練等。4.2作業治療作業治療主要在手的功能訓練和日常生活活動訓練2個方面。手的功能訓練：訓練手指精細的動作如插板、磨砂板、螺絲旋鈕、黏土塑像、珠算、跳棋等，還有訓練患者手指肌力的手指驅動矯形器等，也可以選擇不同規格的小木棍、積木、紐扣，讓患者對粗細、大小、方圓等不同規格、不同形狀的物體進行抓握、拿捏等訓練。通過這些手的作業訓練，幫助患者手的功能恢復到最佳效果。日常生活作業訓練：主要根據痹病患者功能障礙的程度，結合所需要達到的目的，制定與之相適應的作業訓練內容，分別進行訓練，最后綜合訓練，達到完成某個特定的訓練內容，恢復某一個特定功能，再設計下一步的作業訓練計劃。如完成飲水進食、更衣、移動體位、入廁等訓練后，進一步訓練購物、廚房活動、乘坐交通工具等等。4.3 康復醫學工程 由于痹病所造成的損傷，以及肢體傷殘者，借助工程手段是主要的，有時甚至是唯一的康復方法。例如對各種原岡造成的截肢的患者，其肢體功能的恢復和代償將主要依靠工程的方法來實現。又如，嚴重的膝關節的骨關節炎，只有通過人工關節置換來達到恢復功能的目的。康復醫學工程的研究主要包括假肢、矯形器、助行器、輪椅、自助器等，而對于痹病患者功能恢復主要是矯形器、輪椅、助行器、自助器

矯形器：主要作用在于對痹病肢體的固定、保護，保持肢體關節的正常對位對線；穩定和支持關節活動，緩解疼痛；預防矯正畸形；代償和補償功能。根據對痹證患者治療部位的不同，可以分為上肢矯形器、下肢矯形器和軀干矯形器，而矯形器的使用材料有石膏、塑料、金屬、鈦合金等。

助行器，主要用于幫助患者支撐體重、保持平衡、輔助行走的工具，如拐杖（單拐、四角拐、肘拐、腋拐等）、助行器（普通框式助行器、兩輪助行器、四輪助行器、電動助行器等）、輪椅等等。像骨關節炎患者，使用拐杖，類風濕性關節炎、強制性脊柱炎的患者使用拐杖、輔助患者行走功能，若下肢功能活動障礙明顯的患者，使用助行器或者輪椅，能幫助患者完成行走功能。其他：對于痹病患者，根據不同肢體、系統的功能障礙，還有康復醫學工程治療，如上肢功能缺失的，上肢機器上手、假肢、飲水進食自助器等等；強直性脊柱炎的坐便椅、拾物器、浴盆座椅等。5體會

康復是一種促使殘疾人身體的、感官的、智能的、精神的、或者社會生活的功能達到和保持在力所能及的最佳水平過程，包括重建和恢復功能，提供補償功能缺失或受限的各種手段；綜合、協調地應用各種措施方法，最大限度地減少由于疾病、傷、殘、年齡等各種原因造成大的身體方面、心理方面、社會方面的功能障礙，以發揮其身體、解剖的最高潛能，使病傷殘者能提高生活質量、重返社會。由于很多痹證患者在疾病的中后期必然出現不同程度的功能障礙，并且是不可逆的，康復的早期干預就比其他疾病更為重要，應當引起高度重視。目前痹證患者的早期診斷早期治療已經有了較為完善的診療方法，但對痹證患者的功能障礙的預防和治療同樣重要的痹證康復，卻遠遠滯后，特別在對于痹證患者的預后改善上，康復早期介入的作用是不可替代的，如果一些痹證患者沒有在疾病初期實施康復，會導致患者的功能永久的喪失，而當痹證患者的功能障礙加重或者功能障礙已經成為不可逆時，積極的康復治療就成為痹證患者治療的主要手段，因此，康復治療，應該貫穿于整個痹病治療的始終。（收稿日期：2015-00-00）