腫瘤專家談抗癌（六）

周小寒

怎樣看懂腫瘤手術后的病理報告

每一個接受手術治療的腫瘤患者及其家屬和親朋好友，都會焦急地等待術后的病理報告，因為這個報告就像法院的判決一樣：腫瘤是惡性還是良性？若為惡性，惡性程度如何？是否有轉移？癌癥已到了哪一期？有哪些藥物可以針對性地應用……總之，它對癌癥的預后和如何進一步治療，都是至關重要的。

一個正規的術后病理報告，應該包括哪些內容呢？

1.疾病是惡性還是良性？若為惡性，是癌還是肉瘤？具體又屬于哪一種或哪幾種腫瘤細胞？它的分化程度（即惡性程度）怎樣？若為良性，又是什么性質的腫瘤？

2.腫瘤的體積有多大？已侵犯該器官到什么程度（包括浸潤的深度）？是否已達鄰近組織（即T.N.M.分期中T的程度）？

3.周圍淋巴結和周圍組織、器官的轉移情況。即手術共切下多少只淋巴結？其中幾只有癌轉移？一般用xx/xx表示，分子為轉移數，分母為淋巴結總數，即T.N.M.分期中N的程度。若腫瘤周圍的組織或器官也已受到侵犯或轉移，并在手術時一并被切除下來，病理報告也會告知周圍組織和器官被浸潤的程度。

4.對該腫瘤惡性程度、預后和治療方案有提示作用的有關受體、基因表達和酶標的測定結果。例如，惡性淋巴瘤的病理切片，一般都要做一系列的酶標測定，通過這些酶標，首先可把淋巴瘤分為霍奇金病（HD）和非霍奇金病（NHL）兩大類，前者預后好，后者預后較差。非霍奇金病又可通過酶標的分析，再分成T細胞淋巴瘤和B細胞淋巴瘤，后者的酶標中若CD20有陽性表達，則可應用一種單克隆抗體—利妥昔單抗（美羅華）。經大量臨床應用統計，美羅華和化療聯合治療后，有效率已達90%，生存期也大為延長。

又如有一種叫胃腸間質瘤的惡性腫瘤，不易被早期發現，術后又容易復發和轉移，且對放療和化療均不敏感。因此，晚期的胃腸間質瘤治療十分棘手。最近國外發明一種治療慢性粒細胞性白血病十分有效的分子靶向新藥伊馬替尼（格列衛），發現它對胃腸間質瘤也有奇效，但必須有一個條件，即患者的病理報告中，C-Kit（CD117）應有陽性表達。

下面我們舉一個乳腺癌的例子，具體分析一下病理報告中各個項目的臨床意義。

右乳導管浸潤癌，腫塊大小2.5厘米×1.8厘米，未侵及乳頭、皮膚和胸壁。右腋下淋巴結16枚，5枚見癌轉移，但無相互融合。ER（+++）PR（++），CerbB-2（-）。

根據這一病理報告，首先可知患者患的是右側乳腺導管癌，已浸潤至導管外（限于導管內，則為十分早期的原位癌），但尚未侵及乳頭、皮膚和胸壁。癌塊大小為2.5厘米×1.8厘米，在T.N.M.分期中屬T2。手術中共清掃了右側腋下淋巴結16枚，其中5枚有癌轉移，即5/16，但無相互融合，在T.N.M.分期中屬N1。因尚未發現有遠處轉移灶，故患者的T.N.M.分期為T2N1M0，臨床分期屬Ⅱb期，俗稱中期。本例癌細胞的雌激素受體為+++，屬強陽性;孕激素受體++，屬中度陽性，表明癌細胞與雌激素和孕激素關系密切，內分泌治療效果好。CerbB-2是乳腺癌另一個重要的受體（又稱Her-2受體），若為強陽性，表明其惡性程度高，癌細胞增殖迅速，將來也容易復發和轉移，所選化療方案宜采用殺傷力較強的藥物。同時再加用專門針對Her-2陽性的分子靶向藥曲妥珠單抗（赫賽汀）。幸好本例Her-2為陰性，但由于臨床分期已屆Ⅱb期，仍需在術后進行及時、足量的輔助化療。化療結束后，再行放療;放療結束后，再予內分泌治療5年。并要密切隨訪，千萬大意不得。

什么叫放療？它適用于哪些患者？

放療就是利用電離輻射來治療腫瘤的一種方法。X射線、放射性核素的α、β、γ射線或加速器產生的電子束、質子束以及最新的重離子束等射線，均具有較強的穿透力，可穿過皮膚甚至骨骼，到達人體深部的腫瘤組織，然后產生電離、水解和對脫氧核糖核酸（DNA）的損傷作用，破壞腫瘤細胞的生物化學結構，遏制其分裂、生長與代謝，從而將敏感的腫瘤細胞消滅，達到治療腫瘤的目的。

據統計，約有70%的腫瘤在病程不同時期因不同目的需要接受放射治療，包括根治性放療和姑息性放療。

所謂根治性放療，就是某些不適宜手術，而對放射線又極為敏感的腫瘤，如鼻咽癌、皮膚癌、視網膜母細胞瘤、腎胚胎瘤和惡性淋巴瘤等，早期足量照射，可完全控制病情發展，達到治愈的目的。

所謂姑息性放療，是對無法手術、放療有效卻不能根治的癌腫，也可以通過放療達到減輕疼痛或梗阻、止血等的效果，延長生存時間。對骨轉移灶尤其是溶骨性的，放射止痛效果顯著。對腫瘤引起的壓迫阻塞，如食管梗阻、上腔靜脈壓迫和脊髓壓迫等，姑息性放療可緩解癥狀。

放療也可與手術治療配合，起到相輔相成的作用。如有的患者腫瘤較大，給手術帶來難度，通過術前放療使腫瘤縮小，再行手術切除，成功率高，如乳腺癌、食管癌、直腸癌等。對手術中瘤床、不能切除的殘留瘤灶、淋巴引流區進行直視下大劑量照射，可大大提高療效，如胃癌的術中放療。術后放療則往往要進行多次，如肺癌、直腸癌術后的放療。術前、術中和術后放療，統稱為圍手術放療，都是為了盡量殺滅腫瘤細胞，防止復發或轉移。

放療的照射方法有兩大類，一種為體外照射。放射源與患者有一定距離，通常要利用電子計算機、模擬機，選擇和調整合適的照射區，以保證腫瘤被準確地置于照射野之中。另一種為體內照射。是把放射源直接置入腫瘤內（如皮膚癌、舌癌等），或器官腔內（如食管、子宮頸等）進行照射，分別稱為組織內照射和腔內照射。

根據腫瘤對放療的敏感度（即放療的療效），我們一般可分如下4類。

1.敏感性腫瘤：惡性淋巴瘤、神經母細胞瘤、腎母細胞瘤、多發性骨髓瘤、小細胞性肺癌、睪丸癌、卵巢癌、鼻咽癌等。

2.中度敏感腫瘤：各部位鱗狀上皮癌，如皮膚癌、口腔癌、喉癌、肺癌、食管癌、宮頸癌、陰莖癌等。

3.低度敏感腫瘤：如肝癌、腎癌、惡性混合瘤、乳腺癌、甲狀腺癌、胃癌、腸癌、胰腺癌，以及腦瘤、垂體瘤等。

4.不敏感腫瘤：軟組織肉瘤，如纖維肉瘤、滑膜肉瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、成骨肉瘤、黑色素瘤、神經瘤等。

作為患者，在放療中應注意些什么？

1.定期復查血象。至少每周復查一次白細胞與血小板，若有明顯降低，要減量照射或停止放療，并采取相應治療措施。

2.“劃框”紅線不能動。醫生確定放療照射區的皮膚“劃框”紅線標志，患者不能在療程結束前擅自擦掉或洗掉;如標記暗淡，患者也不可自行用彩筆描畫，以防定位移動，應告訴經治醫生重劃。

3.體位固定。放療進行時不可擅動體位，以防位置偏斜。

4.放療應持之以恒。根治性放療療程長的8周，短的2周左右。姑息性放療是一種大劑量、分次、短期沖擊治療，一般為1～2周。輔助放療（術前、術中、術后）療程長短，應酌情而定。患者要堅持到底，不可半途而廢。

5.加強營養。放療中和放療后，應多吃適合患者口味、易消化并富于營養的食物，如魚、蛋、豆制品、牛奶、綠色蔬菜和水果等。注意膳食搭配、營養平衡。