鉆孔引流術(shù)和開顱血腫清除術(shù)在小腦出血中的療效比較

魏 恒 張 華 張化明 鄒志鵬 夏軍勇 馬江紅（通訊作者）

武漢市武鋼總醫(yī)院神經(jīng)外科 武漢 430080

腦出血是一種起病急、病死率高、預(yù)后差的常見疾病。小腦出血（cerebellar hemorrhage，CH）部位在后顱窩，因后顱窩空間狹小，前臨腦干和腦室系統(tǒng)，發(fā)病后易出現(xiàn)腦干損傷、壓迫腦室系統(tǒng)導(dǎo)致梗阻性腦積水等，其發(fā)病更急，危險(xiǎn)性高，發(fā)病后盡快手術(shù)是有效的治療手段。我科2011－01－2014－01收治的小腦出血行手術(shù)治療患者72例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2011－01－2014－01我科收治的小腦出血手術(shù)患者72例，有高血壓史58例，小腦梗死9例，尿毒癥血液透析7例；男42例，女30例；平均年齡（56．6±6．3）歲。術(shù)前頭顱CT明確診斷為小腦出血，出血量按多田公式計(jì)算。將10～20mL出血量定義為小出血量組，＞20mL為大出血量組。根據(jù)頭顱CT確定出血部位，小腦半球出血38例，小腦蚓部出血25例，混合型（小腦半球和小腦蚓部均受累）9例。小出血量組和大出血量組、鉆孔引流術(shù)組和開顱血腫清除術(shù)組患者術(shù)前年齡、出血量、術(shù)前GCS評分等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。所有患者入院確診后均急診行手術(shù)治療。其中出血量10～20mL 41例，20mL以上31例。行鉆孔引流術(shù)39例，行開顱手術(shù)33例。

1．2 手術(shù)指征 入院術(shù)前頭顱CT顯示出血量＞10mL，患者有嚴(yán)重的意識(shí)障礙或神經(jīng)功能缺失、腦積水導(dǎo)致顱內(nèi)高壓或入院后病情進(jìn)行性加重。無嚴(yán)重的系統(tǒng)性器官疾病等手術(shù)禁忌證。術(shù)前影像學(xué)資料排除動(dòng)脈瘤、血管畸形破裂出血及腫瘤卒中所致出血。

1．3 手術(shù)方式 鉆孔引流手術(shù)組：術(shù)前根據(jù)頭顱CT掃描定位血腫最大層面中心，通過標(biāo)尺定位穿刺點(diǎn)及進(jìn)針深度。局部浸潤麻醉后鉆孔，穿刺部位避開重要血管及功能區(qū)，到達(dá)血腫腔中點(diǎn)后，拔出穿刺針，硅膠引流管留置在血腫腔內(nèi)，可見暗紅色血液自然流出，無阻力抽吸30%～50%。術(shù)后立即復(fù)查頭顱CT，確定引流管定位是否準(zhǔn)確。引流管如引流不通暢，予以尿激酶3萬U加生理鹽水注入，夾閉2h后打開引流管，根據(jù)引流情況及復(fù)查頭顱CT結(jié)果決定注入次數(shù)，復(fù)查頭顱CT確定血腫基本消失后拔除引流管。

開顱血腫清除手術(shù)組：患者取俯臥位，Mayfield頭架固定頭顱，根據(jù)小腦出血部位采用枕下正中入路或旁正中入路，顱骨鉆孔后鋸開顱骨，咬骨鉗擴(kuò)大骨窗，剪開硬腦膜，顯微鏡下進(jìn)入血腫腔徹底清除血腫并充分止血。

1．4 療效觀察指標(biāo) 術(shù)后2周Barthel評分、手術(shù)時(shí)間、住院平均時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有資料均采用SPSS 15．0軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組臨床療效比較 術(shù)前4組Barthel評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后大、小出血量組兩手術(shù)組術(shù)后2周評分均明顯較術(shù)前好轉(zhuǎn)，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。但小出血量組兩種手術(shù)術(shù)后Barthel評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），大出血量組兩種術(shù)后評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），開顱手術(shù)組療效明顯好于鉆孔引流組。見表1、表2。

表1 小出血量鉆孔引流組和開顱手術(shù)組Barthel評分比較 （xˉ±s）

表2 大出血量鉆孔引流組和開顱手術(shù)組Barthel評分比較 （xˉ±s）

2．2 大小出血量患者兩種手術(shù)方式手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 小出血量組鉆孔引流術(shù)手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯小于開顱手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。大出血量組，兩種手術(shù)方式術(shù)后患者住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表3、表4。

表3 小出血量組兩種手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥比較 （±s）

表3 小出血量組兩種手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥比較 （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 住院平均時(shí)間（d） 并發(fā)癥／%鉆孔引流組49．45±5．31 10．23±2．35 38．4開顱手術(shù)組98．71±9．39 15．17±2．82 55．9

表4 大出血量組兩種手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥比較 （xˉ±s）

3 討論

小腦出血約占腦出血的10%，但因其出血部位位于后顱窩，代償體積較小。且與四腦室、腦干等重要結(jié)構(gòu)毗鄰，可直接導(dǎo)致顱壓增高、腦干受壓，同時(shí)四腦室可因受壓變形或血腫破入腦室梗阻，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)通路受阻，極易形成急性枕骨大孔疝，導(dǎo)致患者呼吸心跳驟停［1－2］。其發(fā)病過程常較大腦半球出血更快，預(yù)后更差，病死率高。

對于小腦出血的手術(shù)指征，目前有多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定了多個(gè)手術(shù)指南。2010年ASA關(guān)于自發(fā)性腦出血管理指南認(rèn)為如小腦直徑＞3cm或伴腦干受壓或有腦積水表現(xiàn)患者宜行外科手術(shù)［3］。目前國內(nèi)普遍觀點(diǎn)認(rèn)為：幕下血腫＞10mL或血腫直徑＞3cm、有腦干受壓、出血破入腦室引起梗阻性腦積水表現(xiàn)者需手術(shù)治療。

小腦出血治療的目的是減少血腫對周圍神經(jīng)組織的壓迫，防止腦干受壓和梗阻性腦積水造成的損傷。臨床觀察可以發(fā)現(xiàn)，對于同樣的出血量，不同年齡患者臨床癥狀常差別較大。同樣年齡，發(fā)病前的心肺功能、腦組織萎縮的程度都對患者的臨床癥狀表現(xiàn)有很大的影響。因此，手術(shù)指征中出血量是其中很重要的一個(gè)指標(biāo)，但更重要的是觀察發(fā)病后患者神經(jīng)功能損傷、腦積水、意識(shí)障礙等癥狀的嚴(yán)重程度及緩急，以及對GCS評分的動(dòng)態(tài)觀察［4］。因小腦出血發(fā)病突然、起病快、病死率高，發(fā)病后數(shù)小時(shí)病情的變化對手術(shù)指征有明顯的指導(dǎo)意義。

小腦出血目前手術(shù)方式主要有以下幾種，包括開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)及作為輔助手段的腦室鉆孔引流術(shù)［5－6］。傳統(tǒng)手術(shù)方式是在顯微鏡下行開顱血腫清除術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是在顯微鏡下徹底清除血腫，血腫腔止血充分，手術(shù)中最大限度的咬除枕骨鱗部、椎后弓、枕骨大孔后緣，廣泛剪開硬腦膜及蛛網(wǎng)膜，充分減壓的同時(shí)直接去除血腫對四腦室及腦干的壓迫，手術(shù)效果明確，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長。

小腦出血行鉆孔引流術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)在局麻下進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)創(chuàng)傷明顯較開顱手術(shù)小，術(shù)后并發(fā)癥少，病人恢復(fù)時(shí)間短，住院時(shí)間短。但血腫量＞20mL的患者，開顱手術(shù)療效明顯優(yōu)于鉆孔引流術(shù)。

綜上所述，對于小腦出血需行手術(shù)治療患者，如血腫量＞20mL，選擇開顱血腫清除術(shù)是較好的治療手段。但對于血腫量10～20mL的患者，我們認(rèn)為鉆孔引流術(shù)是一個(gè)較好的選擇，特別對于非教學(xué)醫(yī)院及縣市級醫(yī)院，患者家屬更容易接受。

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