宮腔鏡在不孕癥檢查與治療中的臨床應用

張玉雪 杜潔華

鄭州大學第二附屬醫院婦產科宮腔鏡室 鄭州 450014

不孕癥的發病因素有年齡、內分泌、先天發育、精神等。對不孕癥患者明確病因，對癥治療，是提高妊娠率的關鍵。宮腔鏡不僅及時發現輸卵管病變，同時可行針對性治療。本文回顧性分析對396例不孕癥患者行宮腔鏡檢查與治療中的臨床應用資料，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013 -01—2014 -01 間 本院收治的396例不孕癥患者，年齡22～45 歲，平均32.3 歲，病程1.5～12 a。其中原發性不孕165例，繼發性不孕231例，繼發性不孕中有宮腔操作史者71例。均行內分泌檢查并排除內分泌異常及男性不育情況后明確診斷。

1.2 儀器 宮腔鏡為日本OLYM PUS40000 系列，直徑4.5～5.5 mm，膨宮液為0.9%氯化鈉液，膨宮壓力為90～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa)。輸卵管導管采用外徑為1 mm，型號為F3 ×60A 的醫用塑料導管。

1.3 檢查方法 術前均進行術前四項、白帶常規等常規檢查，待患者月經干凈后2～7 d 行宮腔鏡檢查，檢查前排空膀胱，取膀胱截石位，常規消毒外陰、陰道、宮頸、鋪無菌洞巾，陰道窺器暴露宮頸，宮頸鉗夾持10 點處，擴張宮頸至宮腔鏡管外徑，沿宮頸后壁緩慢進入。依次檢查宮頸管、宮腔各壁、宮底、宮角情況，詳細記錄宮腔深度、色澤、厚度、形態、雙側輸卵管開口情況。對于有病變的宮腔，詳細記錄病變部位、大小、性質、范圍，并進一步確診。可根據情況使用活檢鉗進行取材。對于宮腔正常的患者，進行宮腔鏡直視下輸卵管插管通液術，通液組給予生理鹽水40 ml+ 亞甲基藍2 ml +地塞米松10 mg+慶大霉素8 萬U，宮腔鏡下看到輸卵管開口，指示下麻醉用導管插入輸卵管間質部約1～2 cm，推入配好的液體，根據疏通情況判斷輸卵管暢通情況。輸卵管評定標準［1］:(1)輸卵管通暢:注藥時無阻力、無返流，或稍有阻力加壓后無阻力者。(2)輸卵管通而不暢:注藥時有阻力、無返流;或阻力大稍有返流，經加壓后阻力逐漸減小無返流者，可伴輕微腹痛，患者可耐受。(3)輸卵管梗阻:阻力大返流明顯，經反復加壓后藥液仍無法注入者，患者多有腹痛，且難以忍受。

1.4 治療方法 對于宮腔異常的患者，根據病情分別采用宮腔鏡下宮腔粘連分離術、子宮內膜息肉電切術、子宮縱隔整形術、子宮黏膜下肌瘤電切術等，同時術中行輸卵管插管通液術。對于子宮內膜結核的宮腔粘連患者則先治療原發病。輸卵管堵塞的患者，進行疏通術，再配以中成藥軟化輸卵管加抗炎治療，對于輸卵管遠端梗阻，配合腹腔鏡、COOK 導絲進行治療。子宮內膜炎患者給予抗生素和中成藥抗炎治療。

2 結果

2.1 檢查結果 宮腔鏡檢查原發性不孕165例中正常宮腔68例，宮腔粘連7例，宮內膜息肉23例，子宮畸形36例，子宮黏膜下肌瘤6例，子宮內膜炎或輸卵管粘連等其他病變25例。繼發不孕231例中結果正常宮腔122例，宮腔粘連62例，子宮內膜息肉21例，子宮畸形12例，子宮黏膜下肌瘤8例，子宮內膜炎或輸卵管粘連等其他病變6例。見表1。

表1 396例不孕患者宮腔鏡檢查宮腔內病變結果n(%)

2.2 治療結果 本組患者經治療后宮腔恢復正常。輸卵管一側或雙側達到通暢或通而不暢。術后隨訪1年，其中妊娠成功237例(59.85%)。

3 討論

3.1 不孕癥的病因 先天發育、內外生殖器病變因素包括子宮、輸卵管及卵巢的病變;子宮因素:子宮縱膈，子宮內膜息肉，子宮粘膜下肌瘤，宮腔粘連等，影響孕卵著床導致不孕或孕后胎兒停止發育。輸卵管因素:輸卵管炎癥粘連及輸卵管積水，可引起輸卵管阻塞阻礙卵子和精子結合受限［2］。卵巢因素:包括先天性無卵巢或幼稚卵巢、卵巢早衰、多囊卵巢、卵巢囊腫等，影響卵巢激素的分泌及排卵功能。

3.2 宮腔鏡的診斷與治療價值 既往臨床上對不孕癥患者診查宮腔和輸卵管情況多依靠B 超和子宮輸卵管造影等，但無法直視下觀察到宮腔情況，易造成漏診及誤診。宮腔鏡直觀觀察到子宮頸管、內口、子宮內膜、宮腔各壁形態、輸卵管開口情況等，全面了解影響不孕子宮因素。同時因其操作簡單、安全、易于推廣，被譽為診斷宮腔內病變的“金標準”。并在在診斷病變后指導臨床醫生根據病因制定相應手術，同時有報道輸卵管近端阻塞占輸卵管阻塞的20%～45%，傳統通液術根據通液量的多少、阻力的大小及患者的癥狀來判斷，無法明確觀察輸卵管狀況，且反復或多次通液增加患者痛苦。應用宮腔鏡診治輸卵管不孕避免通液盲目性。導管產生壓力高，對輸卵管開口及間質部的膜性粘連起到較好機械分離作用。且輸卵管間質部和子宮峽部連接處雖然無括約肌，但具有一定的括約功能，故行宮腔鏡下輸卵管插管通液時將導管插入間質部1～2 cm，可避免因壓力較大引起返流，提高輸卵管疏通率。宮腔鏡電視屏膜有可視作用使操作更加準確，使內膜損傷最小。同時考慮宮腔鏡治療輸卵管遠端梗阻存在局限性，應聯合腹腔鏡和COOK 導絲提高治療效果［3-4］。

［1］段華，夏恩蘭，王嵐，等.宮腔鏡操作規范草案［J］. 中華婦產科雜志，1997，32(5):271 -275.

［2］白麗，方世蘭.宮腔鏡在不孕癥診治中的價值［J］.中國婦幼保健志，2007，22(24):3411.

［3］黃晉琰，孫紅燕. 腹腔鏡下輸卵管狀態評級對不孕癥預后的臨床分析［J］.實用婦產科雜志，2007，23(7):436 -437.

［4］肖正銀，劉華，陳滿秀.宮搶鏡聯合腹腔鏡檢查在診治輸卵管阻塞性不孕癥中原應用［J］. 華北國防醫藥，2010，22(2):145 -146.