住院患者非計劃再手術原因分析及控制措施

宋萍，李秋，李映良，佘穎

(重慶醫科大學附屬兒童醫院，重慶市 400014)

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住院患者非計劃再手術原因分析及控制措施

宋萍，李秋*，李映良，佘穎

(重慶醫科大學附屬兒童醫院，重慶市 400014)

目的探討非計劃再手術發生的原因、控制對策以及患兒發生的特點。方法檢索、篩選出84例住院患兒非計劃再手術病例進行回顧性分析。結果找出了非計劃再手術病例在年齡分布和手術類別、級別、切口情況、醫生職稱、再手術原因、專業分布等方面的特點。結論減少非計劃再手術的發生，應重視病情以及病人自身的基礎狀況，強調醫療核心制度的完善和落實，重視醫護人員培訓，并將非計劃再手術納入醫院常態化管理。

非計劃再手術；原因；控制措施；醫療安全；醫療質量；圍手術期

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.03.002

非計劃再手術也稱非預期重返手術室，是指同次住院期間，住院患者因先前的手術所導致的并發癥或其他不良后果而重返手術室進行的再次手術，它可能是因手術技術、麻醉或感染控制等問題而產生[1]。非計劃再手術給患者帶來了額外的痛苦和傷害，延長了患者的住院天數，增加了患者的醫療費用負擔[2]，在醫學上被認為嚴重的術后負性事件，是引發醫療糾紛很重要的原因之一[3]。在國外非計劃再手術被確認為非常重要的醫療質量評價指標。在國內也逐漸被業界重視，特別是在原衛生部頒發的《三級綜合醫院評審標準》中，將非計劃再手術管理納入了評審范圍，并將其作為評價圍手術期醫療質量的重要指標，在國內更是引起了醫管部門的廣泛關注。本研究收集、整理了某兒童醫院住院非計劃再手術病例，進行回顧性分析，旨在探討這一指標的發生率、原因、控制對策以及患兒發生的特點，以期給業界在非計劃再手術管理方面提供參考。

1　資料與方法

1.1資料來源

資料來源于某三級甲等綜合性兒童醫院，2013年度手術患者的病案首頁信息及多次手術患者的住院病歷。

1.2方法

(1)回顧檢索。在該院病案首頁系統檢索全部手術、非再手術及≥2次手術的住院病例信息；

(2)病歷篩選。由專業人員對≥2次的手術病歷進行逐份篩查，結合臨床科室非計劃再次手術上報情況，排除分期、分部位及其他由于病情需要而進行的計劃再次手術病例；

(3)選取對照。采用ICD-9北京臨床版手術編碼，進行手術統計及選擇對照組；

(4)數據分析。用EXCEL軟件對數據進行篩選、排序和匯總，用SAS9.1統計分析軟件包進行統計學處理。

2　結果

該院手術系列專業科室12個，2013年全年住院手術人數15 090人，非計劃再次手術84例，發生率0.56%，小于國內報道的1.15%和臺灣地區的0.84%[1]，接近澳大利亞平均發生率0.6%[4]。

2.1年齡分布

非再手術、計劃再手術與非計劃再手術病人年齡分組顯示，非計劃再手術具有明顯的低齡化趨勢(見圖1)，三組間年齡分布比較，χ2=39.324 1，P<0.01，有極顯著性差異(見表1)。

本組非計劃再手術病人中，小于1歲的病人占總數的45.24%，其中Ⅲ、Ⅳ級手術占40.54%，其余的Ⅱ

級手術中77.27%是急診手術，先天性疾病占57.89%。

圖1　各年齡組比例分布

類別分組<1歲1歲～3歲～6歲～≥12歲χ2檢驗結果非再手術病人例數3236358736153434830比例(%)22.0124.4024.5923.365.65計劃再手術病人例數7952836724χ2=39.3241比例(%)25.9017.0527.2121.977.87P<0.01非計劃再手術病人例數381612135比例(%)45.2419.0514.2915.485.95

2.2手術類別及切口情況

全年手術患者中，急診手術3399例，非急診手術11 688例，非計劃再次手術發生率分別是0.94%和0.44%，兩者檢驗，χ2=11.565 3，P<0.01，有極顯著性差異。非計劃再手術病例切口構成中，Ⅱ類切口占61.9%，Ⅲ類切口占14.29%，Ⅰ類切口占20.24%。

2.3手術分級及醫師職稱情況

2013年全院手術以Ⅱ級手術最多，占59.35%，其次是Ⅲ級手術，兩類手術占總數的78.58%。Ⅲ級及以上手術、Ⅲ級以下手術，非計劃再手術平均發生率分別為0.81%和0.45%，兩者檢驗，χ2=7.208 1，P<0.01。有極顯著性差異(見表2)。

表2　手術分級統計

從發生非計劃再手術醫師的職稱情況看，副主任醫師最多，各職稱發生率隨職稱的增高呈上升的趨勢。副主任及以上職稱的醫師和以下職稱醫生的發生率分別是0.73%和0.34%，兩者檢驗，χ2=10.402 0，P<0.01，有極顯著性差異(見表3)。

表3　手術醫師職稱情況

2.4手術部位分布

非計劃再手術病例以腹部的手術最多，47例，占55.95%，其次是胸部手術12例和咽喉部手術10例，三部位手術占總數的82.14%。47例腹部手術中，腸類手術25例，占53.19%；肝、膽類手術11例(Ⅱ級以上手術7例)，占23.4%。

將以上三類手術的ICD-9手術編碼，對照統計2013年全院所有手術中相應編碼的例數，分別計算這三類非計劃再手術的發生率，結果顯示：腹部手術3.11%；胸部手術3.32%；咽喉部手術0.98%，均明顯高于全院平均發生率。

2.5再手術直接因素

非計劃再手術排在第一位的直接因素是“術后切口感染裂開”占33.33%，全部是Ⅱ類切口的手術，其中腹部手術是其主要的手術，占75%。排在第二位的是“術后出血、血腫”，14例(占16.67%)，其中咽喉部出血8例，腹部血腫5例。“胸腹腔積液”12例(占14.29%)排在第三位，其中腹腔積液8例，胸腔積液4例。“無效改其他治療”和“治療不理想重復手術”分別排在第4位和第5位，這五種因素占總數的77.38%(見表4)。

2.6專業分布

非計劃再手術發生最多的科室是普外新生兒科(23例)和肝膽外科(20例)，占總數的51.19%，其發生率分別為1.77%和1.28%。肝膽外科的Ⅲ、Ⅳ級手術占47.83%，其余的Ⅰ、Ⅱ級手術中83.33%都是急診手術。普外新生兒科75%都是小于1歲的嬰兒，再從手術類別統計，75%都屬急診手術。這兩個科室主要是腹部的手術以及急診的手術，本組病例中腹部手術的87.23%以及急診手術的90.35%均屬于這兩個科室。

表4　非計劃再次手術原因統計表

3　原因分析及措施討論

3.1重視病情以及病人自身的基礎狀況

3.1.1低齡患者。本組非計劃再手術病例中，小于1歲的患病嬰兒近半。這類病人，除了急診手術，基本都是大型的手術，屬于非做不可的高危、高風險的病例。同時，因自身免疫系統還未完全建立，手術后抗感染和愈合的能力均很弱，對于這類患病嬰兒的手術，應建立常態管理機制。

3.1.2急診手術。這類手術的非計劃再手術發生率明顯高于其他類別的手術。因病情緊急，相關的術前討論、術前評估、術前檢查來不及做得非常充分和完整，容易引發感染和其他并發癥。本組的這類病人90.35%集中在普外新生兒和肝膽外科，應根據專科的特點重點加強對這兩個科室急診手術的管理，加強各級醫師對緊急手術的處治及預判能力。

3.1.3沾染和感染切口。Ⅱ、Ⅲ類沾染和感染切口占總數的75.91%，對這類本身就有感染的病例，尤其應注意防范切口感染的風險。

3.2強化圍手術期管理

3.2.1落實醫療核心制度。醫療核心制度不落實是誘發非計劃再手術風險的根本原因[3]。應首先加強各種制度的建設，尤其對醫師的準入資質應進行明確的規定，嚴格分級管理，并強化制度的落實，絕對禁止越級手術。

3.2.2嚴格術前管理。術前準備的充分與否是手術成敗的重要前提和基礎工作。特別是針對技術難度高、風險高的手術，如小于1歲嬰兒的手術以及Ⅲ、Ⅳ級手術，在術前務必進行嚴格的術前討論、術前評估、術前檢查等，掌握可能誘發感染和并發癥的可能情況，確保手術的安全。甚至在某些特殊的情況下，應組織跨專業的大討論。同時，應強調醫護一體化，讓護士參與術前討論[5]，讓護士了解疾病的發生、發展規律，了解該手術的目的和方法，以便護士能根據手術方案進行更有針對性的術前準備。

3.2.3強化術中管理。在術中應嚴格執行無菌操作、查對制度及各種操作規范，特別對Ⅱ、Ⅲ類沾染和感染切口的病人，尤其應重視感染風險的防范。操作要規范，止血方式應正確，傷口縫合要細致，抗生素的應用要合理、有效。

3.2.4重視術后的觀察和治療。嚴格執行并落實術后3天內每日主刀醫生查房制度，對可能或正在發生的并發癥及時發現并處理。護士與病人接觸的機會更多，可以更早地發現病人術后恢復過程中細微的變化，因此，應加強術后護理，可以更早地對術后可能發生的并發癥進行觀察，降低二次手術的發生率[5]。

3.3重視醫護人員的培訓

本組病例并非全是大型手術，Ⅲ級以下的小手術占58.33%，在小手術上出現二次手術情況，基本都與醫務人員的操作處理不當有關[6]。其次，切口感染裂開和出血、血腫占總數的50%。這類情況的發生，反映出醫師的基本技能和操作不夠扎實，術中疏忽大意，血管結扎不嚴實，止血方式不合適或切口關閉方法不當等。第三，無菌切口引發了術后感染，與醫院感染管理的措施缺失，醫務人員手部衛生、無菌技術不合格，醫療操作程度和技術不完善，醫療環境和醫療器械消毒不到位等有密切關系[7]。在三級醫院里，副主任醫師是Ⅱ、Ⅲ級手術的主力軍，本組病例中，副主任醫師操作發生的非計劃再手術占比最高。醫院往往強化新進人員的培訓，而忽略了對高職稱人員的培訓，以及沒有對高職稱人員履職狀況進行有效的監管。因此，對各級手術醫師都應進行相應級別的技能培訓和考核，建立、完善和落實手術準入制度。同時，加強對護士圍手術期護理相關知識的培訓，提高對術后患者的護理質量和對并發癥觀察的敏銳性。最后還應加強對患兒家屬的宣教，指導、協助其進行康復訓練和自我管理。

3.4將非計劃再次手術納入常態化管理

對所有嚴重的術后并發癥，都應該進行科室討論，尤其對需要進行二次手術的病例，應納入常態化重點管理。同時，醫管部門應及時介入，監控手術核心制度的落實，同時強化再次手術病例的病案質量管理，規范病案書寫，做到“例例質檢、逐個把關”[3]，盡量減少再次手術引發的糾紛及最大程度地減少病人的痛苦和負擔。

3.5基礎數據收集是關鍵

非計劃再次手術的管理，首先必須有完整的基礎數據，才能對非計劃再手術情況進行全面的審視和分析。絕大多數醫院的指標收集渠道，基本都是由臨床科室主動上報。但基于這一指標嚴重的負性，臨床科室在上報過程中會更多地考慮自己的情面，漏報的情況很多[8]。該醫院2013年臨床主動上報的僅36例，漏報了48例。漏報直接造成數據的不完整，分析結果會出現偏差。所以準確及時地收集數據是非計劃再手術管理首先應做的基礎工作。本研究顯示，從多次手術病歷入手，進行逐份的篩查，并與科室上報數據進行對照，對篩查出的漏報病例反饋科室進行分析、整改、補報，并實行獎報罰漏，持續提高臨床科室主動上報率。同時，應加強對運行病歷的管理，實時監控，隨時發現和預警再次手術的發生，保證非計劃再手術數據收集的及時性和最大程度地防范風險的發生。

總之，作為醫療質量監控指標的非計劃再次手術，在防范醫療風險及保證醫療質量中將發揮舉足輕重的作用，醫院應加大力度強化管理。

[1]許峰，馬謝民，朱志峰.非計劃再手術醫療質量評價指標的研究[J].中國醫藥科學，2011，1(24)：17-19.

[2]朱志峰，毛艾越，馬謝民，等.非計劃再手術對平均住院費用及平均住院日影響研究[J]. 中國醫院管理，2012，32(11)：19-20.

[3]梁萬寧.降低非計劃再次手術的風險[J].中國醫院院長，2009，(24)：61-63.

[4]Willian H,Isbister,Unplanned return to the operating room[J].Aust.N.Z.J.Surg，1998,(68):143-146.

[5]劉呈呈.參與術前討論對提高護理質量的影響[J].局解手術雜志,2007,16(6):436-437.

[6]周繼光，劉文平，林建聰.降低二次手術發生率 提高手術質量[J].現代醫院管理，2011，(3)：37-39.

[7]何耀琴，吳紅麗，陚谷霖,等.無菌手術切口感染的臨床分析[J].中華醫學感染雜志，2009，19(11)：1373-1374.

[8]陸葉珍，余華，楊燕,等.關于加強非計劃再次手術監管的探討[J].中國醫院管理，2012，32(4)：32-33.

修回日期：2015-01-18

(編輯于慧清)

Analysis on the Causes of Unplanned Reoperation on Inpatients and Control Measures

SONG Ping,LI Qiu,LI Ying-liang,SHE Ying

(Children’s Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400014,China)

Objective:To explore the causes of the unplanned reoperation,control measures and the characteristics of child patients.Method:The authors made retrospective analysis on 84 cases with retrieval and screening.Result:They discovered the characteristics of operation category,classes,incision situation,doctors’ professional titles,the patients’ base conditions,causes of reoperation,professional distribution,etc.Conclusion:Patients’ illnesses and their conditions should be attached importance to,the core medical system be improved and implemented,medical workers be trained and the management of unplanned reoperation be normalized so as to reduce the occurrence of the unplanned reoperation.

unplanned reoperation;cause;control measure;medical safety;medical quality;perioperative period

2014-12-21

R197

A

1672-4232(2015)03-0005-04

李秋(1963-)，女，博士，教授；研究方向：醫院管理、兒童腎小球疾病的免疫發病機制及脂質代謝障礙。