急性下壁心肌梗死伴三度房室傳導(dǎo)阻滯患者采用右室流出道間隔部起搏27例探討

代振濤　王培濯　潘淑紅　尹航　趙磊

【摘要】目的 探討急性下壁心肌梗死三度房室傳導(dǎo)阻滯患者臨時起搏采用右室流出道間隔部起搏的可行性、有效性和安全性。方法 對本院自2012年9月～2014年7月所收治的27例急性下壁心肌梗死伴三度房室傳導(dǎo)阻滯患者，嘗試性穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈或者頸內(nèi)靜脈，采用主動電極（圣猶達(dá)1688T螺旋電極）行右室流出道間隔部臨時起搏，術(shù)中測試起搏閾值，回病房監(jiān)護(hù)室觀察安全性、起搏穩(wěn)定性和導(dǎo)致心律失常發(fā)生情況。結(jié)果 27例患者23例經(jīng)左側(cè)鎖骨下靜脈成功植入螺旋電極并固定于右室流出道間隔部，4例患者左側(cè)鎖骨下動脈穿刺不成功改為右側(cè)頸內(nèi)靜脈成功植入，起搏均正常，從開始穿刺至螺旋電極固定于右室流出道間隔部時間為5～9min，螺旋電極留置時間為1～5d，無感染、脫位、心臟穿孔和心包填塞等相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論 從本研究結(jié)果看，急性下壁心肌梗死合三度房室傳導(dǎo)阻滯采用右室流出道間隔部起搏是可行的，起搏穩(wěn)定，不易脫位，可以避免常規(guī)心尖部（靠近梗死壞死心肌）起搏可能導(dǎo)致的心臟穿孔、心包填塞等并發(fā)癥，尤其是下壁合并右室心肌梗死患者。

【關(guān)鍵詞】急性下壁心肌梗死；房室傳導(dǎo)阻滯；臨時起搏；主動電極

【中圖分類號】R541 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

Dai Zhentao Wang Peizhuo Pan Shuhong Yin Hang Zhao Lei

（Cangzhou People's Hospital ， Cangzhou Hebei 061000 China）

【Abstract】Objective Explore acute inferior wall myocardial infarction （mi） for three degree atrioventricular block used temporary pacemaker in patients with right ventricular outflow tract interval of feasibility， effectiveness and safety of pacemaker. Methods in our hospital from September 2012 to July 2014 were 27 cases of acute inferior wall myocardial infarction patients with third degree atrioventricular block with， tentative puncture of left subclavian vein or internal jugular vein， the active electrode （st Jude 1688 t spiral electrode） line of right ventricular outflow tract interval temporary pacemaker， intraoperative test to pacing threshold， back to the ward care unit to observe the safety， stability and cause arrhythmia pacemaker is happening. Results 23 cases by the left subclavian vein 27 patients successfully implanted with screw electrode and the fixed in right ventricular outflow tract interval， the left subclavian artery puncture is not successful in 4 patients to the right internal jugular vein implants， pacemaker are normal， from the beginning puncture to spiral electrode fixed in right ventricular outflow tract interval time is 5 ～ 9 minutes， spiral electrode indwelling time of 1～5 days， no infection， dislocation， heart， perforation and cardiac tamponade and related complications. Conclusions from the Results of this study， acute inferior wall myocardial infarction or third degree atrioventricular block with right ventricular outflow tract interval of pacemaker is feasible， pacemaker is stable， not easy dislocation， can avoid the conventional apex department （near myocardial infarct necrosis） pacemaker can lead to cardiac complications such as perforation， cardiac tamponade， especially under the wall with right ventricular myocardial infarction patients.

【Key words】Acute Inferior Wall Myocardial Infarction； Atrioventricular Block. Temporary Pacemaker ； The Active Electrode

急性下壁心肌梗死患者伴三度房室傳導(dǎo)阻滯患者，需要臨時起搏治療和在其支持下進(jìn)行其他治療，對于起搏部位選擇無具體界定，常規(guī)選擇部位為右室心尖部[1-4]。本研究采用主動電極行右室流出道間隔部起搏，效果可靠，并可減少心肌穿孔等并發(fā)癥，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年9月～2014年7月在本院住院的急性下壁心肌梗死伴三度房室傳導(dǎo)阻滯患者27例（男性15例，女性12例），年齡49～72歲，急性下壁心肌梗死診斷符合中華醫(yī)學(xué)會心血管分會《急性心肌梗死診斷和治療指南》，臨時起搏入選標(biāo)準(zhǔn)：緩慢心室率<45次/min，伴血流動力學(xué)障礙（如暈厥、阿斯綜合癥或心源性腦缺血癥狀）。

器械與設(shè)備：心電圖機(jī)和導(dǎo)管機(jī)、心臟臨時起搏器和螺旋電極接口、穿刺針、6F穿刺鞘管、圣猶達(dá)1688T螺旋電極、搶救包、除顫器、無菌手術(shù)包等。

2.1 方法

患者仰臥于導(dǎo)管機(jī)手術(shù)臺，seldingers法穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈或者右側(cè)頸內(nèi)靜脈，放置6F鞘管，送入圣猶達(dá)1688T螺旋電極，X線透視下由上腔靜脈進(jìn)入右房，跨三尖瓣送至右室，采用預(yù)成型鋼絲固定于右室流出道間隔部并旋出螺旋（同永久起搏器主動電極植入方式），測試起搏閾值。在此期間有急診PCI指證患者同時經(jīng)右側(cè)橈動脈行急診冠脈造影檢查和PCI術(shù)。

2 結(jié) 果

27例患者均成功植入螺旋電極完成測試和治療，電極導(dǎo)管置入的時間為5～9 min，起搏閾值（0.8±0.3）V導(dǎo)管于體內(nèi)留置時間為1～5 d，沒有出現(xiàn)感染、心臟穿孔和心包填塞等相關(guān)并發(fā)癥。

3 討 論

急性下壁心肌梗死伴三度房室傳導(dǎo)阻滯致血流動力學(xué)異常患者置入臨時起搏電極起搏治療為常規(guī)治療，常規(guī)選擇部位為右室心尖部[5-6]。但考慮急性下壁心肌梗死尤合并右室梗死時心尖部位靠近梗死部位，該部位心肌部分存在缺血損傷或者壞死或者受到局部心肌代謝產(chǎn)物等影響，為不穩(wěn)定心肌，對起搏閾值產(chǎn)生影響，導(dǎo)致影響起搏治療效果，對之刺激易于導(dǎo)致產(chǎn)生室性心理失常[7-10]。另外電極安放部位靠近梗死壞死心肌部位易于導(dǎo)致心肌穿孔等危險，國內(nèi)外文獻(xiàn)多有報道急性下壁心肌梗死尤其合并右室心肌梗死心尖部臨時起搏造成心肌穿孔[11-14]。本院有一例急性下壁心肌梗死伴有三度房室傳導(dǎo)阻滯患者行心尖部臨時起搏后監(jiān)護(hù)室內(nèi)猝死經(jīng)床旁彩超檢查證實(shí)為臨時起搏電極心肌穿孔）；另外從心室機(jī)械收縮同步性方面考慮，右室心尖部非理想起搏部位，右室流出道優(yōu)于右室心尖部[2]。國外文獻(xiàn)多有報道臨時起搏較多采用主動電極固定于心室肌內(nèi)，從國內(nèi)情況報道較少。本研究27例患者采用圣猶達(dá)1688T螺旋電極嘗試性行右室流出道間隔部起搏，結(jié)果顯示：右室流出道區(qū)域起搏閾值良好、安全、穩(wěn)定，優(yōu)于右室心尖部起搏部位，值得臨床推廣，并希望國內(nèi)相關(guān)生產(chǎn)廠家盡快推出可用于固定于右室流出道間隔部的專供臨時起搏應(yīng)用的主動電極，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，便于臨床推廣。

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