全腔鏡食管癌根治治療食管癌合并慢性呼吸系統疾病的臨床療效

陶峰，譚黎杰，張茹虎

·論著·

全腔鏡食管癌根治治療食管癌合并慢性呼吸系統疾病的臨床療效

陶峰1，譚黎杰2，張茹虎3

（1.江蘇省江陰市中醫院 外科，江蘇 江陰 214400；2.上海中山醫院 胸外科，上海 200032；3.江蘇省江陰市中醫院，江蘇 江陰 214400）

目的探討全腔鏡食管癌根治治療食管癌合并慢性呼吸系統疾病的臨床療效，為其臨床研究提供可參考依據。方法共納入80例入住該院診斷為食管癌，同時合并有慢性阻塞性肺病患者，采用隨機數字法平均分為兩組，觀察組給予全腔鏡食管癌根治微創治療、對照組給予開腹手術治療，比較兩組的臨床療效及術中、術后相關指標的差異。抽取靜脈血術后檢測應激反應指標C-反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）及檢測呼吸功能相關指標。結果觀察組患者手術時間、術后引流量、引流時間及住院時間均明顯低于對照組；且術后觀察組患者CRP和IL-6水平均明顯低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后對照組患者肺功能指標第1秒肺呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）均明顯低于術前，而殘氣量/肺總量（RV/TLC）高于術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；且觀察組患者肺功能指標FEV1、FVC均明顯高于對照組，而RV/TLC低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論食管癌合并呼吸系統疾病患者行全腔鏡食管癌根治微創根治術有較好的臨床療效及安全性，對患者呼吸功能影響小，值得臨床推廣應用。

微創根治手術；食管癌；慢性阻塞性肺病；應用效果

流行病學研究發現［1］，食管癌是人類較為常見的惡性腫瘤之一，在目前所有全部惡性腫瘤死亡中僅次于胃癌。目前臨床上食管癌的主要治療方案為手術治療。研究發現［2］，全腔鏡食管癌根治術中二氧化碳CO2氣腹會影響呼吸功能。因此，限制了其在食管癌合并慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者中的應用。隨著全腔鏡食管癌根治技術的完善，其應用范圍越來越廣泛。在此背景下，本研究即探討全腔鏡食管癌根治微創根治手術在食管癌合并慢性阻塞性肺病患者中的臨床價值。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年1月-2014年3月診斷為食管癌，同時合并有慢性阻塞性肺病80例患者，均為纖維食管鏡檢查和病理學等確診，同時符合2006年慢性阻塞性肺疾病全球創議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）標準［3］；男44例，女36例，年齡38～75歲，平均（49.30±5.10）歲。隨機數字法平均分為觀察組和對照組，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有臨床可比性，見表1。納入標準：食管中段或下段癌。排除標準：心功能不全、自身免疫性疾病和凝血異常等。所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

術前完善影像學、生化檢查，保證術前指標正常。術中監測患者心電圖及生命體征。觀察組患者給予靜吸復合全麻條件下，全腔鏡食管癌根治下行食管癌手術治療：保留胃網膜右動脈，離斷胃網膜左動脈、胃短動脈、胃食管韌帶到賁門左側；撥開肝臟后離斷小網膜，游離肝胃韌帶，清除胃左動脈周圍淋巴結，雙重結扎胃左動脈；部分離斷雙側膈肌腳，切開腹膜反折，擴大食管裂孔，無活動出血后放置腹腔引流管關腹。胸腔鏡手術：左側臥位，切開食管表面及胸膜，離斷奇靜脈，并從胸頂到食管裂孔游離胸段食管，清除食管周圍及雙側喉返神經旁淋巴結。將胃自食管裂孔拉入胸腔，腫瘤上方5 cm左右行食管荷包縫合，右胸頂行食管胃機械吻合。對照組患者全麻條件下行開腹手術。

1.3觀察指標

比較兩組的臨床療效及術中、術后相關指標的差異。抽取靜脈血術后檢測應激反應指標C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞介素-6（interleukin 6，IL-6）。采用德國 Jaeger公司的 VIASYS-PFT型肺功能儀行呼吸功能檢測：第1秒肺呼氣容積（first second lung expiratory volume，FEV1）、肺活量（vital capacity，VC）、肺總量（totallung capacity，TLC）、通氣/血流比值（V/Q）、殘氣量/肺總量（residual volume/total lung capacity，RV/TLC）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、最大自主通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）等。并行血氣分析比較二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）。

表1　一般資料比較

1.4統計學方法

2　結果

2.1兩組圍手術期情況比較

觀察組患者手術時間、術后引流量、引流時間及住院時間均明顯低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2兩組對機體刺激的比較

術后觀察組患者CRP和IL-6水平均明顯低于對照組患者，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3兩組對呼吸功能的影響

兩組患者術前肺功能指標及PaCO2比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后觀察組患者肺功能指標及PaCO2改變不明顯，差異無統計學意義（P＞0.05）；但對照組術后肺功能指標FEV1和FVC均明顯低于術前，而RV/TLC高于術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；且觀察組肺功能指標FEV1和FVC均明顯高于對照組，而RV/TLC低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表2　兩組圍手術期情況比較 （）

表2　兩組圍手術期情況比較 （）

組別　術中出血量/ml術后引流時間/d　住院時間/d觀察組（n=40）　143.54±51.65　2.75±1.26　8.43±1.76對照組（n=40）　156.34±130.53　5.65±1.43　11.87±2.65 t值　0.42　3.87　2.55 P值　0.245　0.000　0.008手術時間/min　術后引流量/ml 91.75±21.76　274.26±121.53 137.74±30.76　418.51±132.87 5.84　2.83 0.000　0.003

表3　兩組對機體刺激比較 （）

表3　兩組對機體刺激比較 （）

組別　CRP/（mg/L）觀察組（n=40）　6.24±1.85對照組（n=40）　14.22±2.73 t值　4.67 P值　0.000 IL-6/（pg/ml）9.11±1.72 12.92±1.63 2.87 0.002

表4　兩組對呼吸功能的影響 （）

表4　兩組對呼吸功能的影響 （）

注：P1為觀察組術前、術后比較，P2為對照組術前、術后比較，P3為兩組術后比較，P＜0.05為差異有統計學意義

組別　FEV1/%　VC/ml　TLC/L　V/Q　RV/TLC/%　FVC/L　MVV/L　FEV1/FVC/%PaCO2/mmHg觀察組（n=40）術前　86.64±9.32　2 281.54±300.32 93.43±0.25　0.85±0.23 35.21±4.58 4.35±0.29　92.25±6.42 92.29±7.18　38.43±3.25術后　81.54±10.46　2 260.54±296.45 89.36±0.33　0.83±0.24 34.44±4.56 4.24±0.27　91.42±6.71 90.34±7.04　39.36±4.33 P1值　0.321　0.292　0.533　0.308　0.892　0.570　0.185　0.277　0.873對照組（n=40）術前　86.53±3.54　2 283.53±301.34 94.24±0.43　0.84±0.36 35.98±0.75 4.49±0.26　92.66±6.23 91.48±7.47　38.24±3.43術后　71.55±10.54　2 250.44±234.64 89.32±0.55　0.84±0.25 50.45±4.43 3.47±0.34　91.42±6.65 90.33±7.03　39.32±4.55 P2值　0.035　0.354　0.546　0.553　0.014　0.024　0.545　0.203　0.723 P3值　0.038　0.422　0.224　0.222　0.013　0.035　0.224　0.528　0.741

3　討論

食管癌是目前較為常見的惡性腫瘤之一，主要發病年齡為40歲以上［4］。目前全腔鏡食管癌根治手術是食管癌的首選治療方式［5］。但由于全腔鏡食管癌根治手術中CO2氣腹可能導致血液動力學改變，并引起高碳酸血癥，進而引起肺不張等肺部并發癥。因此，是食管癌合并慢性阻塞性肺病的相對禁忌證。但隨著全腔鏡食管癌根治操作技術的不斷進步及熟練，全腔鏡食管癌根治技術突破了這一相對禁忌證。LEE等［6］研究發現，全腔鏡食管癌根治術中維持腹壓8 mmHg時，術后肺部并發癥發生率為8.0%，而腹壓維持10 mmHg時，術后肺部并發癥發生率下降為1.7%，可見不同腹壓對肺部并發癥的發生有明顯影響。本研究術中控制腹壓為10 mmHg。

本研究分析全腔鏡食管癌根治微創根治手術在食管癌合并慢性阻塞性肺病患者中的療效發現，觀察組患者圍手術期情況明顯好于對照組。可見全腔鏡食管癌根治治療的操作簡單、創傷小，更為安全。KAMARULZAMAN等［7］研究發現全腔鏡食管癌根治組的手術時間與開腹組比較，差異具有統計學意義，支持本研究結果。分析可能與全腔鏡食管癌根治不僅手術切口小，而且CO2氣腹壓可以有效壓迫血管，進而有效減少出血量［8］。本研究分析兩種方法對機體的刺激發現，術后觀察組患者CRP和IL-6水平均明顯低于對照組患者。分析認為手術創傷越大，對機體的刺激越大。CRP是一種急性時相反應蛋白，在機體應激性反應中可以升高。IL-6在應激反應中起核心調節作用，是應激反應的重要介質［9-10］。

本研究進一步分析全腔鏡食管癌根治微創根治手術對食管癌合并慢性阻塞性肺病患者呼吸功能影響發現，觀察組肺功能指標FEV1和FVC均明顯高于對照組，而RV/TLC低于對照組。可見開腹手術對呼吸功能的影響較全腔鏡食管癌根治手術大。分析認為FVC指最大吸氣后以最大的努力和最快的速度呼氣所得到的呼氣肺活量［11］。FEV1指做FVC時第1秒內所呼出的氣量。RV/TLC為殘氣量與肺總量的比值，由于呼出氣體的減少，明顯增加了殘氣量。一般而言，開腹手術對腹壁的損傷比較大，患者術后疼痛程度及時間比較長，腹式呼吸恢復相對較慢，對術后患者的排痰造成影響。因此，對患者用力呼吸造成影響，引起呼出氣體減少，而殘氣量明顯增加［12］。此外患者由于疼痛不敢進行正常呼吸亦可能對呼吸功能檢測造成影響。

綜上所述，本研究顯示，食管癌合并呼吸系統疾病患者行全腔鏡食管癌根治微創根治術有較好的臨床療效及安全性，對患者呼吸功能影響小，在有效控制低腹壓的情況下值得臨床推廣應用。

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（曾文軍編輯）

Analysis of the effect of radical laparoscopy-assisted gastrectomy for patients with chronic obstructive pulmonary disease

Feng TAO1，Li-jie TAN2，Ru-hu ZHANG3
（1.Department of Surgery，Traditional Chinese Medicine Hospital，Jiangyin，Jiangsu 214400，P.R. China；2.Department of Thoracic Surgery，Zhongshan Hospital，Shanghai 200032，P.R.China；3. Traditional Chinese Medicine Hospital，Jiangyin，Jiangsu 214400，P.R.China）

【Objective】To study the effect of radical laparoscopy-assisted gastrectomy for patients with chronic obstructive pulmonary disease.【Methods】80 patients with esophageal cancer and chronic respiratory diseases were randomly divided into observation group and control group.Patients in observation group were given laparoscopic，and patients in control group were given open operation.Arterial blood samples was taken to determine the plasma concentrations of adrenaline，Norepinephrlne and dopamine.The blood loss during operation，operation time，flow rate，length of hospital stay were recorded.C-reactive protein（CRP），interleukin 6（IL-6）were recorded.【Results】The blood loss，operative time，postoperative flow and drainage time，anus exhaust time and hospital stay in observation group were significantly lower than in control group.The differences were statistically significant（P＜0.05）.The levels of CRP，IL-6 in observation group were significantly lower than in control group.The differences were statistically significant（P＜0.05）.The FEVl，FVC postoperative in control group were significantly lower than preoperative. The differences were statistically significant（P＜0.05）.The RV/TCL postoperative in control group were significantlyhigher than preoperative.The differences were statistically significant（P＜0.05）.The FEVl，FVC in observation group were significantly higher than in control group.The differences were statistically significant（P＜0.05）.The RV/TCL in observation group was significantly lower than in control group.The differences were statistically significant（P＜0.05）.【Conclusion】The laparoscopic minimally invasive radical have better clinical efficacy and safety in esophageal cancer patients with respiratory system diseases.

minimally invasive radical surgery；esophageal cancer；chronic respiratory diseases；effect

R735.1

A

1007-1989（2015）10-1073-04

2015-04-06