腹腔鏡與開腹TEM治療直腸癌的療效探討

袁野

直腸癌是人類常見的消化系統惡性腫瘤，其發生率較高，流行病需資料顯示，直腸癌在發達國家發病率及死亡率位居惡性腫瘤的第二位，僅次于肺癌[1]。近年來，我國結直腸癌的發病率也出現逐年升高的趨勢，這可能與我國居民的飲食方式西化有關，在許多大中城市其發病率已接近西方國家水平。早期結直腸癌已手術治療為主療效較好。目前臨床對其治療的目的為:根除癌腫，保留排便及性功能，提高遠期生存率。近年來隨著醫療技術的和手術器械的的發展，腹腔鏡技術得到了廣泛應用。腹腔鏡治療直腸癌有著創傷小、恢復快、出血少等優點，但其遠期療效是否優于開腹手術一直存在爭議，因此，本研究對腹腔鏡TEM與開腹TEM進行了比較，以期為臨床工作提供一定的參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2006年1月至2010年3月收治的直腸癌患者136例，采用隨機數字表法分為研究組和對照組，每組各68例。所有患者均由同一醫療組進行手術。研究組中男32例，女36例，年齡31～66歲，平均(40.2±1.5)歲，腫瘤TNM分期，Ⅰ期15例，Ⅱ期18例，Ⅲ期35例。病理分型，高分化癌30例，中分化癌25例，低分化癌13例。對照組中男33例，女35例，年齡30～67歲，平均(40.5±3.1)歲，腫瘤TNM分期，Ⅰ期17例，Ⅱ期19例，Ⅲ期32例。病理分型，高分化癌32例，中分化癌21例，低分化癌15例。兩組在性別、年齡、腫瘤分期以及病理分型方面經統計學分析，差別我統計學意義(P＞0.05)，兩組患者具有可比性。

1.2 方法 所有患者常規手術前準備。對照組使用開腹方式進行手術;研究組取截石位，以臍為中心作切口，置入導管后建立氣腹，氣腹壓維持在1.33～1.60 kPa。所有患者均行TEM，系膜血管高位根部結扎，以減少對瘤體的擠壓，切除腫瘤遠近端腸管、清除系膜淋巴結、完整切除直腸系膜等。術后常規治療，Ⅲ期患者術后全部接受了化療或放療。觀察兩組的出血量，住院時間，傷口感染，術后排氣時間，出院后對患者進行隨訪，對比兩組的兩年生存率。

1.3 統計學方法 患者年齡、術中出血量、術后排氣時間等計量資料采用均數±標準差表示(±s)，組間比較采用兩樣本均數t檢驗;性別比例、腫瘤分期比例等計數資料采用率表示，組間比較采用卡方檢驗(χ2)，所有統計分析采用 STATA10.0統計軟件完成。雙側P＜0.05認為兩組間差異有統計學意義。

2 結果

兩組均順利完成手術，無圍手術期死亡病例，隨訪時間均在2年以上。研究組的出血量為(87.2±12.3)ml，術后排氣時間為(23。2±11.1)h，住院時間為(8.6±1.5)d，術后切口感染3例，發生率為4.4%;對照組出血量為(121.6±36.5)ml，術后排氣時間為(35.3±16.3)h，住院時間為(11.2±2.8)d，切口感染12例，發生率為17.6%。兩組各結果相比，差別均具有統計學意義(P＜0.05)。研究組兩年后存活61例，兩年生存率為89.71%;對照組存活63例，兩年生存率為92.85%。兩組比較差別無統計學意義(P＞0.05)(具體見表1)。

表1 兩組手術情況及隨訪情況對比

3 討論

TEM是低位直腸癌根治術的治療原則，其作為直腸癌根治術的金標準[2]，既能完整的切除直腸周圍的脂肪及淋巴組織，又能保護盆腔內神經功能不受影響，可以顯著改善患者術后的腸道功能，提供患者生活質量。TME手術原則為:①醫生在直視下進行操作，能在骶前間隙中對癌腫及周圍組織進行銳性分離，有助于對筋膜及臟層進行保護。②癌腫遠端系膜應切除在5 cm以上，中、低位直腸癌應完全切除遠端系膜。③直腸近端系膜在距離腹主動脈約1 cm處完全切斷，達到完全切除系膜的目的。使用腹腔鏡行TEM能沿著骨盆筋膜在臟層與壁層的縫隙內手術能夠完整的切除直腸的系膜，將癌腫及其侵潤的組織最大限度的去除，從而減少復發的可能性，能最大限度的保留肛門，減少術中對自主神經的傷害，避免術后引起排尿困難、性功能障礙等后遺癥的出現，提高了患者的生活質量。腹腔鏡在遵循TME原則下，為直腸癌根治術提供了更微創的方法，腹腔鏡TEM具有以下特點:①其屬于超聲治療，對組織進行鈍性切割，止血效果較理想，有利于術者對解剖層次的觀察。②能將手術部位準確的放大，可多方位的觀察到出現病變的組織。③通過器械進行操作，對腫瘤不接觸。相對開腹TME，腹腔鏡TEM具有創傷小、胃腸道反應少，疼痛輕、恢復時間快等優點[3，4]。在直腸癌的治療中遵循TME的原則，能顯著降低直腸癌存活患者癌腫復發或擴散的可能，提高生存患者的生活質量。

本研究比較了腹腔鏡下與開腹手術TEM的近期和遠期療效，研究結果發現，腹腔鏡下TEM的出血量較少、術后排氣較早、住院時間較短、術后切口感染率較低(P＜0.05)，近期療效明顯好于開腹TEM組，且遠期療效兩組患者2年生存率無明顯差別。結果說明腹腹腔鏡TEM是中低位直腸癌治療的較為理想的手術方法，其在達到開腹手術治療效果的同時，一定程度的減輕了患者的痛苦，縮短了患者的恢復時間。

[1]Jemal A，Bray F，Center MM，et al.Global cancer statistics.CA Cancer J Clin，2011，61(2):69-90．

[2]Staudacher C，Vignali A，Saverio DP，et al.Laparoscopicv vs open total mesorectal excision in umelected patients with rectal cancer:impact on early outcome.Dis Colon Rectum，2007，50(9):1324-1331．

[3]Fleshman J，Sargent DJ，Green E，et al.Laparoscopic colectomy for cancer is not inferior to open surgery based on 5-yeardata form the COST Study Group trial.Ann Surg，2007，264(4):655-662．

[4]Jayne DG，Thorpe HC，Copeland J，et al.Five-year follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of laparoscopically assisted versus open surgery for colorectal cancer.Br J Surg，2010，97(11):1638-1645．