輔助溝通應用于自閉癥者交流干預的研究現狀與展望*

琚 四 化

(南京特殊教育師范學院＜籌＞ 江蘇南京 210038)

輔助溝通(Augmentative and Alternative Communication，簡稱AAC，也譯為“擴大和替代性交流”或“增擴和代償式交流”)指協助那些未能通過說或寫滿足其交流需要的殘疾人的技術和方法。常用的輔助溝通技術包括手語、實物交流符號、照片、線條畫、正字符號和語音輸出交流輔具［1］。

自閉癥的核心癥狀之一是社會交流障礙，包括口頭言語和非口頭言語交流的質性損傷。近1/3 的自閉癥患者到成年都不能發展出功能性的自然言語［2］。即便言語出現，通常也很遲緩，并且常常顯得不正常，如模仿言語、異常詞語或短語、語調單調和無法維持相互交談［3］。雖然針對自閉癥兒童口頭言語的交流干預已經歷史悠久，但進展卻極其緩慢［4］。由于言語干預效果貧乏，這就促使研究轉向了包括輔助溝通技術在內的其他渠道。

從20 世紀70 年代開始，輔助溝通技術被用于解決自閉癥兒童的交流障礙［5］。早期的應用集中于手勢、實物符號、正字符號。在80 年代，視覺-空間符號的使用開始流行起來。此后，隨著信息技術的進步，自閉癥患者使用電腦軟件程序和語音輸出交流輔具開始增多。有研究者分析了近三十年關于自閉癥兒童使用輔助溝通技術干預交流的相關研究，發現使用的干預技術由多到少依次為視覺符號(如圖片)、手語、言語生成設備，并且幾乎所有的干預都取得了良好的效果［6］。

在國內，公開地對將輔助溝通技術應用于自閉癥者的交流干預乃至對輔助溝通的理論探討是從2005 年才開始［7］。此后，也出現了將輔助溝通應用于自閉癥兒童交流干預的實踐和研究［8］。從公開發表的論文及特殊教育界的實踐情況看，國內對輔助溝通技術的應用和研究仍然非常有限。

一、視覺符號

輔助溝通技術中的視覺符號主要指正字法和圖片。

(一)正字法

正字法就是利用書面的字母和單詞輔助兒童交流。正字法研究集中于使用書面單詞作為輔助溝通中的輸入刺激，即給兒童呈現一個單詞，然后教授適當的反應。在早期的一個研究中，給三個無言語自閉癥少年教授了三個單詞，被試平均訓練1471 次，才能掌握這三個單詞［9］。

考慮到習得速度如此緩慢，有研究者認為，正字法可能更適合于高功能人群［10］。例如，研究者使用單詞卡片給三個使用口語和識字的8 到10 歲自閉癥兒童教授其交談技能［11］。在研究中，兒童很快掌握了所教授的交談技能，并且在訓練結束后，在沒有提示的情況下，將這個技能遷移到了其他的情境和交談主題中。

這些研究證明可以使用正字法作為一種有效的輸入系統給識字的自閉癥者，但尚缺少將正字法作為輔助溝通的輸出系統或者替代口頭言語的研究。

(二)圖片交換交流系統(PECS)

PECS 在國外自閉癥兒童的教育實踐中有廣泛應用，也是自閉癥兒童輔助溝通干預中研究最豐富的領域之一［12］。近幾年來，國內PECS 的應用和研究也逐漸增多［13-14］。相關的研究涉及PECS 習得、遷移和維持、訓練的附帶好處等三個方面。

1.PECS 習得

Lancioni 等人分析了17 篇公開發表的關于使用PECS 的研究文獻后發現，在共173 名被試中，只有三名沒有習得PECS，第四名被試因病結束訓練［15］。國內公開發表的有明確被試的4 篇研究文獻中，58 名被試都習得了PECS［16-19］。這個結果似乎可以說明自閉癥兒童能夠習得PECS。但需要注意的是，這些研究之間對被試習得水平的要求并不相同，且訓練時間也因人而異。一些研究要求自閉癥者成功習得PECS 達到第三個階段，但另一些要求被試達到更高甚至第五個階段。研究中花費的訓練時間也有較大差異。Charlop 等人訓練三名兒童達到第五個階段水平平均經過246 次嘗試［20］。Ganz 和Simpson 訓練三名學生達到第四階段水平平均經過346 次嘗試［21］。第三個研究中，Magiati 和Howlin 經過6 個月的課堂訓練，34 名自閉癥兒童的平均PECS 水平在第四至五階段之間［22］。總之，研究證明，自閉癥兒童在訓練環境中能夠習得PECS并達到第三個階段水平或更高。

2.遷移和維持

涉及PECS 的遷移和維持的研究較少。在Stoner 等人的一項教授有發展障礙的成人PECS 的研究中，三名在家學習PECS 達到第四階段的成人，也將PECS 使用遷移到了社區里的快餐店［23］。在Park 等人的以三名自閉癥兒童為被試的研究中，被試都成功習得PECS 并遷移到不同的交流對象，而且至少維持了1 個月［24］。

但不能從Stoner 的研究中直接得出PECS 訓練可以遷移或維持的結論。這中間涉及到遷移的條件以及維持的時長問題。Greenberg 等人的研究中，四名自閉癥兒童在遷移PECS 技能時，有三名無需任何額外訓練就可以遷移到新的情境，但另一名需要一些額外的訓練［25］。在Howlin 等人的研究中，雖然實驗組在訓練后立即顯示出PECS 使用的增加，但他們并沒有維持相關技能超過10 個月［26］。所以，遷移的條件以及維持的時長，可能都是后續研究需要考慮的方向。

3.PECS 訓練的附帶好處

已發現的PECS 訓練的附帶好處包括:社交行為的增加、問題行為的減少和口語表現的改善。相關的研究如Charlop 等人發現，PECS 訓練之后，兒童表現出社交行為如眼神接觸、聯合注意等增多，問題行為如發脾氣、抓人等減少，說話的平均長度增加［27］。Jurgens 等人研究發現，習得PECS 后，兒童口語和詞匯增多，自由游戲時可理解的言語增長，游戲時長增加［28］。周玉福等人的研究也發現，PECS訓練明顯改善了自閉癥兒童的情緒認知和情緒表達能力［29］。這種情況在成人被試身上也能看到［30］。

這些附帶好處說明了功能性交流的重要性。一旦自閉癥者學習如何使用PECS，這種交流形式就可能會取代那些不適當的交流形式，如發脾氣或攻擊行為;并且PECS 訓練強化了社交行為，如走近他人、與他人交換圖片。

盡管有研究顯示PECS 訓練增加了兒童口語，但也有研究無此發現。Carr 等人在PECS 訓練后的課堂觀察中發現，被試只是增加了對PECS 的使用，并沒有增加口語的使用［31］。Flippin 等人在對此類研究進行元分析后也發現，PECS 訓練在小到中等程度范圍內增加了被試的交流行為，但幾乎沒有增加言語［32］。針對這些研究結論的相互矛盾，Carson等人通過實驗提出，原因可能在于被試自身的模仿能力，有較強模仿技能的自閉癥兒童更可能在訓練后改善或發展出功能性言語［33］。

二、手語

早先關于自閉癥的研究比較了同時呈現言語和手語(全面交流法)對于詞匯接受的影響，或對詞匯表達的影響，或者對兩者的影響［34-35］。這些研究表明，對于很多被試來說，相比只有言語的情況，全面的交流訓練產生了更快、更全面的詞匯學習。這些發現在口語模仿技能弱的被試身上特別明顯［36］。而近期的一項研究進一步提出，無需直接指導，自閉癥者通過隨機觀察也可以習得一些手語［3 7］。

雖然這些發現似乎支持了自閉癥兒童使用手語，但由于這些研究都是在實驗情境中進行的非功能性回答，且未在研究中讓被試主動使用手語去表達自己對物品的偏好，所以這些研究對“自閉癥兒童使用手語”的支持非常有限［38］。并且其他相關研究表明，盡管經過大量的訓練，自閉癥學生似乎只學會了很少的功能性手語［39］。對此，有學者認為，手語自身的抽象性及其對認知能力要求較高等特征，導致自閉癥兒童并不能很好習得手語［40］。

三、言語生成設備

Van 等人在分析了23 篇公開發表的關于自閉癥者使用言語生成設備的研究后發現，86%的研究取得了積極的成果，并且有78%的研究提供了確切的證據［41］。因而，言語生成設備可能是自閉癥兒童的一種可行的輔助交流手段。

有少量研究考查了自閉癥者使用言語生成設備的有效性。Schepis 等人教授了四名3 至5 歲的自閉癥兒童在茶點和游戲時間去使用言語生成設備。經過1 至3 個月的訓練，四名兒童都表現出交流互動的增加，如使用言語生成設備要求所偏愛的物品、回答“是”和“否”，甚至做出社交評論(如“謝謝你”)［42］。Sigafoos 等人教授三名3 到13 歲的自閉癥兒童使用言語生成設備要求物品。經過訓練后，三名兒童都能夠提出要求，并且設備輸出的語音未減少兒童的口語，甚至在研究臨近結束時，一名先前幾乎無言語的兒童開始嘗試去說單詞了［43］。近期，Sigafoos 等人教授兩名自閉癥男孩使用基于Ipad的言語生成設備去提問。訓練結束后，兩名男孩都學會了使用這種設備提問，并能維持和遷移這種技術，而且使用言語生成設備除低了他們的攻擊性行為［4 4］。

支持使用言語生成設備的理由之一是:設備所發出的語音很容易被其他人包括對輔助溝通技術并不熟悉的人所感知。但與此有關的兩個研究卻得出了似乎矛盾的結論。Durand 在一項研究中教授五名3 到15 歲的重度殘疾者使用言語生成設備去進行功能性交流。訓練結束后，所有的被試都能夠獨立地使用言語生成設備與社區中從未接觸過這些設備的人員進行交流［45］。然而，Dyches 等人的一項研究卻發現，社區人員需要花費較長的時間才能注意到由言語生成設備發出的語音信息［46］。研究結論之間的矛盾可能緣于言語生成設備的使用者與接收者之間不同的交流經驗。因此，需要更多的研究來探討對未經訓練的社區人員使用言語生成設備的有效性。

四、展望

綜上所述，雖然研究者們進行了許多重要的探索，但本研究領域仍存在較多薄弱甚至空白區域，有待更多的研究去填補和完善。

首先，缺乏全面的輔助溝通技術的比較研究。比較研究是要去確定哪種輔助溝通技術對自閉癥者來說是最好的。目前，有兩項研究比較了自閉癥兒童使用PECS 和言語生成設備兩種輔助溝通技術，一項研究未得出有明確傾向性的結論［47］;另一項研究認為在習得率和兒童傾向上，言語生成設備略好于PECS［48］。僅有的一項研究同時比較了手語、PECS 和言語生成設備，認為PECS 與言語生成設備總體相當，手語最差［49］。因而，需要更多的比較研究以確定最適合的溝通技術。但在進行研究設計時，必須從習得率、保持與遷移以及使用者傾向三個方面進行比較，因為最適合的溝通技術應當是有高習得率、能長時間保持并能廣泛遷移，且使用者傾向的技術，單純一個方面的比較并不具有說服力。

其次，缺乏使用輔助溝通技術對口語發展影響的研究。雖然輔助溝通技術能給自閉癥者提供一種較為有效的溝通途徑，但口語仍被視為自閉癥者的一個重要發展標志［50］。并且，很多父母對使用輔助溝通技術心存疑慮，擔心會減少兒童說話的機會［51］。Schlosser 和Wendt 在一篇研究綜述中認為，輔助溝通技術對自閉癥者的言語生成有一定的積極影響［52］。因此，父母和干預人員不應再擔心使用輔助溝通技術會減少兒童的口語或阻止兒童習得口語。但輔助溝通對自閉癥者言語生成影響的內在機制以及影響程度仍不明確，需要更多的研究去探討。

最后，缺乏使用輔助溝通對自閉癥者功能性交流影響的研究。使用輔助溝通的最終目的是實現功能性交流，即自閉癥者在日常生活情境中自發地使用這些技能進行交流。但幾乎所有的研究都是在實驗情境下進行的，且自閉癥者自發交流通常較為困難，因此我們難以了解他們在訓練和研究情境之外使用輔助溝通的情況。要解決這些問題，后繼研究必須嘗試跨情境、跨對象及跨內容測量兒童的遷移情況。有研究者認為，如果輔助溝通實現了功能性交流，那么它將影響自閉癥個體的整體功能表現［53］。因此，對自閉癥者的言語、閱讀理解、交流性互動、教育和職業成就、自我決定和生活質量等，進行跨領域的長期觀察就顯得非常重要，這能成為重要的評估指標。

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