淺談腹瀉型腸易激綜合征

賈樹才

什么是腸易激綜合征

一般認為，伴有排便習慣改變的腹部不適，就是腸易激綜合征。也就是說，腹部不適是與排便習慣改變相關的。腹部不適指腹痛和（或）腹脹，排便習慣改變指排便頻率異常和（或）大便性狀異常。本病的癥狀是，在過去12個月內至少累計有12周（可以是非連續性）存在腹部不適或腹痛，并伴有下列特點中至少2項：癥狀在排便后緩解；癥狀發生伴隨排便次數改變；癥狀發生伴隨糞便性狀改變。若存在以下癥狀更支持本病的診斷：排便頻率異常（每天排便>3次或每周<3次）；糞便性狀異常（塊狀/硬便或稀水樣便）；糞便排出過程異常（費力、急迫感、排便不盡感）；黏液便；胃腸脹氣或腹部膨脹感。本病臨床上分為3型，以便秘為主者為便秘型，以腹瀉為主者為腹瀉型，大便干、稀交替者為混合型（交替型）。

需要予以鑒別的疾病

腸易激綜合征是以腸道運動功能障礙為主的功能性疾病，在病理解剖學方面無器質性改變。但一些器質性疾病也可以引起腹部不適和（或）排便習慣改變，如炎癥性腸病、感染性腸病、腸道息肉、腫瘤等，需要與腸易激綜合征鑒別。某些全身性疾病也可以繼發腹瀉，常見如糖尿病、甲亢，也有不少合并腹瀉。

及時識別這些器質性疾病與全身性疾病非常重要，否則會延誤病情。

病因和發病機

腸易激綜合征最基本的病變有兩項，即胃腸動力異常和胃腸感覺功能異常。它的發病還與精神心理因素以及食物的不耐受有關。

1.胃腸動力異常：動力異常不僅發生在結腸，常可涉及全胃腸道。結腸動力異常主要表現為腹瀉型乙狀結腸的腔內壓力降低，腹瀉型結腸的高幅推進性收縮波增加，近端結腸通過時間縮短腹瀉型。消化管其他部位動力異常，如腹瀉型可表現為下食管括約肌壓力降低和胃排空延遲，小腸轉運加快，直腸易引起過強收縮和腹痛。

胃腸動力障礙同中樞神經系統密切相關，其機制復雜，這里只能簡單概括為外部環境刺激作用于中樞神經系統，并通過腦腸軸影響胃腸的活動。

2.胃腸感覺功能異常：腸易激綜合征患者的胃腸道存在內臟感覺過敏和感覺閾值降低。通俗講，就是對于同等強度的刺激正常人并不感覺腹部不適，而腸易激綜合征患者則會感到腹痛腹脹。產生內臟高敏感性的機制，是由于胃腸神經系統、免疫系統和內分泌系統的變化，導致胃腸感覺致敏；這種感覺致敏后發生的信號，在向上傳遞過程中又在脊髓被放大；大腦高級中樞的異常活動更進一步強化了這種信號，同時伴有中樞的下行抑制作用減弱。

3.精神心理因素：大多數腸易激綜合征患者都有心理障礙，如焦慮、抑郁、恐懼等。研究認為，腸易激綜合征不僅是胃腸動力障礙性疾病，而且也是典型的心身性疾病。試驗結果顯示，心理刺激可誘發腸易激綜合征患者胃竇、十二指腸和結腸動力紊亂。臨床資料也表明，癥狀發作和加重常與情緒有關。心理干預和抗焦慮抑郁治療是緩解癥狀的有效措施之一。

4.食物不耐受：部分腸易激綜合征患者對某些食物不耐受，如牛奶、油膩食物、水果或生冷食物等，而且這種食物不耐受是多變的。

進食可以刺激結腸運動，引起結腸收縮增加，從而激發便意，稱為胃結腸反射。臨床資料表明，部分腹瀉型腸易激綜合征患者在進食脂肪餐之后，尤其容易發生胃結腸反射過強。腸易激綜合征患者普遍存在對不同食物刺激的異常反應，是癥狀持續和反復發作的基礎。

診斷和檢查方

腸易激綜合征的診斷標準，強調以癥狀為基礎，但又要排除全身和胃腸道本身的器質性疾病。目前常用以下檢查方法。

大便常規和大便潛血試驗 腸易激綜合征查大便常規和潛血試驗一般正常，如為膿血便或血便或潛血陽性，則提示炎癥性腸病、感染性腸病、腸憩室、息肉、腫瘤等。

結腸鏡和病理活檢 腸易激綜合征結腸鏡檢查顯示黏膜正常或僅有輕度充血水腫或有痙攣現象。更重要的是，結腸鏡和病理活檢可以排除器質性疾病，如腸道的炎癥、息肉、腫瘤以及腸管狹窄等。

X線腹平片和X線造影檢查 腸易激綜合征做X線造影檢查應該呈陰性或有激惹現象。X線腹平片和X線造影檢查的意義，在于有助于確定腸道有無炎癥、結核、憩室、息肉、腫瘤以及先天性巨結腸。但該項檢查不能代替結腸鏡檢。

腹部B超檢查 B超檢查對胃腸疾病診斷意義不大，但它對肝、膽、胰、脾等臟器的病變有決定性診斷價值，可以確定或否定肝、膽、胰等病變繼發的腹部不適伴排便習慣改變。

上述檢查中，大便常規和大便潛血檢查既經濟簡便又能說明問題，應列為所有患者必須檢查的常規檢查。結腸鏡檢多數病人還是應該做的，特別是對于大便常規異常和大便潛血陽性，或40歲以上的病人尤為必要。腹部B超檢查排除肝、膽、胰病變很有必要，因此大多數病人應該做。

當然，如根據病史和臨床表現，可疑是由全身性疾病繼發的腹部不適伴排便習慣改變，還要做相關檢查。這里不一一介紹了，可根據具體病情選擇。

也有學者主張，為了減輕患者經濟負擔，如果根據臨床表現和必要的檢查，結合醫生的臨床經驗，能初步判斷是腸易激綜合征的，可先給予治療觀察。但要強調指出，如果有消瘦、貧血、便血、腹部腫塊等癥狀和腫瘤家族史者，務必做結腸鏡與活檢，不要漏診腸癌。

腸易激綜合征的治

腸易激綜合征的治療應強調個體化，并遵循綜合治療的原則。包括去除促發因素（精神行為治療和飲食治療）、調整胃腸道功能和糾正內臟感覺過敏、中西醫結合治療等。

1.精神心理障礙治療：消除患者顧慮，提高對治療的信心。樂觀豁達，生活上遇到不愉快的事，應采取積極的解決問題態度及求助類的應付方式。誘導患者自我醒悟，抑制、轉變及改善思維障礙和感情表達。對一些癥狀嚴重、心理因素過重的患者應多次進行認知教育和治療，達到正確認知重建。如有失眠、焦慮等精神癥狀，也可適當配合使用鎮靜藥。

2.調整飲食：避免進食能夠誘發癥狀的食物。這需要因人而異，自己體會吃哪些食物不耐受，以不吃為宜。一般應避免吃產氣的食物，如乳制品、豆制品、扁豆、空心菜、洋蔥、葡萄干等。高脂食物以及生冷水果，如梨、香蕉、葡萄等能引起腹瀉，腹瀉患者不宜吃。

3.中西醫結合治療：目前對腸易激綜合征尚缺乏特效治療藥物，中西醫結合治療有強大優勢。一般不使用西藥抗生素（俗稱消炎藥），有報告指出，經常使用抗生素與腸易激綜合征的發病率上升有關。

中西醫結合治療，應該是針對胃腸功能紊亂、內臟感覺過敏與精神心理障礙用藥。西藥可選用馬來酸曲美布丁，對便秘和腹瀉具雙重調節作用，不論是便秘型、腹瀉型、混合型均可使用。部分患者可伴有腸道菌群失調，特別是經常使用抗生素的患者，宜配合使用微生態制劑。雙歧三聯活菌膠囊是由乳酸桿菌、腸球菌和雙歧桿菌三種活菌組成的，而且還含有益生元，是促進正常微生物群生長繁殖的物質，對雙歧桿菌及乳酸桿菌的生長有促進作用，而對腸桿菌類或腐敗菌有抑制作用。

中藥有很好療效，但貴在辨證施治。治療腹瀉型腸易激綜合征，以補氣溫陽、理氣活血、緩痙止痛與清熱化濕中藥組成的方劑應用較多。筆者的心得體會是，凡是伴有失眠、焦慮、心悸、躁熱、出汗等神經功能紊亂癥狀者，均應酌情加入調整神經功能紊亂的中藥，如旱蓮草、柴胡、石菖蒲、遠志等，可收到滿意效果。endprint