哮喘與過敏性鼻炎相兼為患的中醫藥治療

周 媛 王和生 劉蘭英

1.南京中醫藥大學第二臨床醫學院，南京 210029；

2.南京中醫藥大學附屬醫院 江蘇省中醫院針灸康復科，南京 210029

過敏性鼻炎，又名“變應性鼻炎”，屬于中醫“鼻鼽”范疇，以突然和反復發作鼻塞、鼻癢、噴嚏、鼻流清涕為特征[1]。 支氣管哮喘屬于中醫“哮喘”范疇，“喘以氣息言， 哮以聲響言”，“喘促喉中如水雞響者， 謂之哮；氣促而連續不能以息者，謂之喘”[2]。除主要臨床表現的部位不同外，兩者病因學、發病機制和病理學改變等方面均相似。 據流行病學調查報道[3]，80%的支氣管哮喘患者同時存在過敏性鼻炎，而45%左右的過敏性鼻炎患者也同時伴有哮喘[4]。兩者往往同時存在，相互關聯，過敏性鼻炎常伴發哮喘，未控制的過敏性鼻炎可加重哮喘的病情，臨床上“一個氣道、一種炎癥”、“變應性鼻炎-哮喘綜合征”和“系統性呼吸道黏膜病”等相關概念也形象體現了兩者的相關性及一致性[5]。對于兩者的協同治療越來越受關注，目前西醫治療以糖皮質激素為主，但不良反應較多。 中醫藥在對過敏性鼻炎與哮喘相兼為病的預防及治療中發揮著重要作用，且安全有效。

1 過敏性鼻炎與哮喘的關系

1.1 肺與鼻生理相關

病位分別基于肺和鼻的哮喘和過敏性鼻炎，因為肺開竅于鼻，故無論在臟腑經絡還是生理病理關系上都是密切相關的。肺鼻在臟腑經絡中的關系：肺主鼻，鼻為肺之竅，又為肺之官，鼻下連于肺，肺上通于鼻。肺鼻的生理關系：肺氣上接氣道直通于鼻，構成肺系，主要生理功能是司呼吸、助發音、主嗅覺。肺氣貫通于整個肺系，上達鼻竅，肺氣充沛，肺系功能正常，肺鼻協調，共同完成肺氣之“宣”與“降”的功能，使精氣、衛氣上注清竅，鼻竅得以濡養，護衛而通利，嗅覺敏銳。故《靈樞·脈度篇》說“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣”。同時在解剖水平上，正常人的鼻黏膜結構和氣管黏膜非常相似， 均特征性表現為假復層纖毛柱狀上皮，黏膜下層結構相似，兩者是連續性的組織[6]。

1.2 肺與鼻病因相關

1.2.1 外因責之于 “風” 哮病和鼻鼽在病因上外因多與“風邪”相關。 中醫認為鼻鼽的外在病因以風寒為多，燥、火、濕、熱次之。 鼻鼽主要是由于肺氣不足，衛外不固，風邪乘襲，犯及鼻竅，邪正相搏，肺氣不得通調所致。 至于哮喘，以痰為主，“風為百病之長”，外風引動伏痰，風勝痰阻，壅塞氣道，肺管狹窄，通暢不利，肺氣宣降失常，引動停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促。“風證”涉及到許多過敏性疾病[7]，鼻炎與哮喘都以風邪侵襲為主要外因， 不論寒熱躁濕多以風為先導，兼挾而入，此外，風邪還包含了細菌、病毒等病原體及飄散在空氣中的各種過敏原， 中醫有“食物生風”之說，系指食物過敏反應。 風邪犯表，先引發鼻炎，下走氣道，遂為哮喘。故風邪是引起過敏性鼻炎、支氣管哮喘共同的致病因素。

1.2.2 內因責之于肺脾腎 鼻鼽與哮病都屬肺系疾病，二者相互聯系相互影響。 鼻鼽在臟腑病機中，以肺為首。 鼻鼽和哮病與肺脾腎三臟之不足有關。 脾為生氣之源，肺為主氣之樞，鼻為肺之上竅，氣體之出入門戶，故鼻的健旺亦有賴脾氣的滋養。脾運失健，濕濁內停，則鼻內肌膜腫脹，鼻塞不利，故為鼻塞、流涕。腎氣虧虛，肺失溫煦，腎氣充沛，攝納正常，肺和鼻才通和。故鼻鼽與肺脾腎密切相關。 哮喘系由宿痰內伏于肺，因外感、 飲食或情志勞倦等誘因而引發痰阻氣道、肺失宣肅、氣道攣急所致發作性的痰鳴氣喘疾患。 病位在肺，與肺、脾、腎三臟關系密切，三臟功能失調都會影響到肺之宣發肅降，肺氣宣降失常，引動停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促。鼻鼽與哮病總屬本虛標實。

2 鼻肺同治——內治法

由于“肺開竅于鼻”， 過敏性鼻炎與哮喘密切相關，對于兩者相兼為患的疾病應采取鼻肺同治。

2.1 辨證分型論治

辨證論治是中醫治療疾病的一大特色，臨床根據患者癥狀，可分為不同證型治療。 哮喘和變應性鼻炎在傳統醫學方面病位屬同一臟腑絡屬關系， 病因、病機具有相似性；病性上講二者均存在肺、脾、腎三臟功能失調，均易出現痰飲之證，可見二者關系相當密切，應綜合考慮，協同治療。陳偉斌[8]將合并有過敏性鼻炎的患者辨證論治，分為風邪侵襲型、痰濕為患型、氣血瘀滯型、臟腑功能失調型，分別予以調和營衛、祛風散結、化痰祛濕、調氣活血、調補肺脾腎三臟等治療。 陳蓓華[9]將小兒變應性鼻炎與哮喘并病進行辨證分治：營衛不合、風邪外受者，方用桂枝湯加龍骨牡蠣湯，鼻塞明顯者加白芷、蔓荊子，喘重者加麻黃、杏仁；陽虛氣弱、風寒襲肺者，方用小青龍湯合三子養親湯加減；肺腎兩虛、寒邪內服者，方用麻黃附子細辛湯合蘇葶丸加減；風引伏痰、外寒里熱者，方用麻黃石甘湯合升降散；肺熱內蘊、痰熱阻竅者，治擬清化痰熱、清竅活血。

2.2 辨證分期論治

王義[10]將哮喘合并過敏性鼻炎75 例患者分為哮喘和鼻鼽同時發作及哮喘處于間歇期臨床以鼻鼽表現明顯兩組以辨證論治。 哮喘和鼻鼽同時發作：外感風寒、痰濕內蘊者，方用小青龍湯合辛防芍桅湯加減；病程日久不愈，可加黃芪、防風等；外感風熱、痰熱內蘊者，方用蘇葶麻杏石甘湯合辛防芍桅湯加減；外寒內熱者方用大青龍合辛防芍桅湯加減； 肺實腎虛，偏于上盛者，方用蘇子降氣湯合辛防芍桅湯加減，偏于下虛者方用腎氣丸合辛防芍桅湯加減。哮喘處于間歇期臨床以鼻鼽表現明顯：肺脾氣虛者，方用人參五味子湯合辛防芍桅湯加減； 肺腎陰虛者，方用麥味地黃丸合辛防芍桅湯加減；脾腎陽虛者，方用金匾腎氣丸合辛防芍桅湯加減。總之對于合并有過敏性鼻炎的哮喘進行分期治療時注意鼻炎的發作情況。

2.3 醫家經驗治療

各醫家的臨床經驗為支氣管哮喘與過敏性鼻炎相兼為病的治療增添新的思路，值得在臨床實踐中借鑒。 史鎖芳教授認為風為本病的重要致病因素，風邪犯肺、肺失布津、易于生痰、風痰內伏、閉阻氣機，易于導致肺鼻同病、胸陽痹阻、氣機不暢的病理格局，擅于肺鼻同治、宣痹通陽，常用祛風通竅、宣痹化痰法，方選蒼耳子散、三拗湯、四逆散、瓜萎薤白半夏湯為基礎方，治療過敏性鼻炎-哮喘綜合征[11]。 許尤佳教授認為哮喘和過敏性鼻炎均屬病有宿根，宿根體質包括了腎虛、先天不足和宿痰內伏兩方面。 但哮喘合并過敏性鼻炎的病機又有別于單純的過敏性鼻炎或哮喘，治療上單純的健脾益氣功效欠佳，應當提升傳統補益肺脾之力，再重點加以益腎，故針對性地提出升陽益腎的治療大法。 “升陽”意在升脾之清陽，提升健脾益氣功效，又兼顧過敏性鼻炎清氣不升、濁陰上泛的證結；“益腎”意在溫補腎陽、壯先天之本，溫化伏痰，扭轉虛寒體質[12]。 林玉珍等[13]認為哮喘和鼻炎均以氣陽不足為本，與風邪有關，治療亦離不開溫陽益氣、扶正祛風抗敏，故使用溫陽益氣通竅湯治療哮喘合并過敏性鼻炎寒證，方藥由玉屏風散、蒼耳子散、桂枝湯加減而成。

3 鼻肺同治——外治法

中醫對于過敏性鼻炎與哮喘相兼為病的外治法包括針灸治療、穴位貼敷、穴位埋線、穴位注射等，每一種外治方法都有自己的特異性。

3.1 針灸治療

針灸治療主要以祛風穴位和扶正固本的穴位為主，一是祛邪，二是扶助正氣，抵御外邪侵襲。 操作簡便，副作用少，有利于臨床的推廣。 賴新生等[14]研究中，針刺組以雙側肺俞、脾俞、腎俞為主穴，支氣管哮喘配以大椎、 天突及鳩尾， 變應性鼻炎配以風池、迎香，每次均選主穴一個，配穴兩個，屬實證主穴、配穴均調刺， 屬虛證毫針刺用補法， 或加艾灸膏育俞、關元，每次3～5 壯；對照組采用吸入性與細菌性各抗原浸出液的混合稀釋液做皮下注射，結果顯示針灸治療過敏性鼻炎及哮喘實證與虛證均有效。

3.2 穴位貼敷

穴位貼敷可增強機體非特異性免疫力，藥物敷貼作用于相關穴位，刺激肺部相關物理、化學感受器，反射性調節大腦皮層和植物神經系統功能，增強機體抗病能力。穴位貼敷用于治療過敏性鼻炎與哮喘等呼吸系統疾病效果顯著。 楊君軍[15]對過敏性鼻炎及支氣管哮喘患者于三伏天行天灸治療，天灸藥物組成：麻黃、細辛、甘遂、延胡、川芎、柴胡和白芥子。對于支氣管哮喘患者，發作期選用肺俞、大椎、風門、定喘穴，緩解期選用肺俞、膏育、脾俞、腎俞和隔俞；對于過敏性鼻炎患者，則取大椎、風門、肺俞和膏育，每次4～8 h，三伏各貼1 次，隨訪3 個月，哮喘治療總有效率為90%，過敏性鼻炎治療總有效率為100%。

3.3 穴位埋線

穴位埋線療法是一種新型的針灸療法，它是傳統針灸手法和現代醫學手段相結合起來的一種療法，能顯著改善患者的免疫狀態，降低機體對變應原的敏感性，又彌補了傳統針刺就診次數多、刺激時間短、療效不持久、疾病愈后不易鞏固療效的特點。 宋斌等[16]用大號三角縫合針帶大號羊腸線，取迎香、肺俞二穴，對過敏性鼻炎兼支氣管哮喘患者行穴位埋線治療，總有效率為91.67%。劉景洋等[17]使用穴位埋線治療支氣管哮喘主穴選擇定喘、肺俞，配穴為肺氣虛配風門、脾氣虛配脾俞、腎氣虛配腎俞，可改善哮喘患者的呼吸道癥狀及肺通氣功能，在預防及治療支氣管哮喘方面有良好的臨床療效。 徐崟等[18]將80 例變應性鼻炎患者隨機分為治療組和對照組，各40 例，治療組采用穴位埋線治療， 依據培土生金及臟腑辨證理論選穴處方，“主穴：迎香、天樞、氣海、足三里；配穴：肺虛感寒者加肺俞，脾氣虛弱者加脾俞，腎陽虧虛者加腎俞”；對照組采用氯雷他定治療， 結果顯示治療組總有效率為90.0%，對照組總有效率為70.0%，治療組優于對照組（P ＜0.01）， 表明穴位埋線治療變應性鼻炎有較好療效。總之穴位埋線治療過敏性鼻炎與哮喘均有較好療效，對二者相兼為病的預防與治療同樣起重要作用。

3.4 穴位注射

穴位注射通過藥液機械刺激和經絡循環途徑，作用于相應的經穴及器官，達到宣肺滌痰、養陰利氣的目的。 金明[19]在背俞穴注射醋酸潑尼松配普魯卡因治療過敏性鼻炎及哮喘患者112 例， 總有效率為96.64%。 陶洪等[20]分治療組與對照組觀察曲安縮松混懸液穴位注射治療變態反應性鼻炎合并過敏性哮喘的效果，結果顯示穴位組71 例，顯效58 例（81.69%），有效12 例（16.90%），無效1 例（1.41%）。對照組40 例，顯效3 例（7.50%）， 有效28 例（70.00%）， 無效9 例（22.50%）。兩組比較差異有統計學意義（P ＜0.05），表明穴位注射治療過敏性鼻炎合并哮喘有效。

4 聯合治療

吳荷馨[21]將60 例門診哮喘合并過敏性鼻炎的患者隨機分為兩組。治療組30 例中藥穴位三伏天貼敷、秋季中成藥玉屏風顆粒內服、冬季自擬方劑中藥制成丸劑內服1～3 個月； 對照組30 例中藥三伏天穴位貼敷、秋季注射流感疫苗。觀察1 年，給予生活質量問卷評分。 結果顯示治療組非常有效率為43.3%，顯著有效百分率為93.3%， 對照組分別為53.3%、13.3%，組間比較均有顯著性差異（P ＜0.05）。 表明中藥治療的新三聯療法對過敏性鼻炎合并支氣管哮喘的癥狀控制有明顯療效。 郭錫池等[22]將136 例具有變應性鼻炎的支氣管哮喘患者隨機分為觀察組和對照組，對照組予以布地奈德+孟魯司特+酮替芬治療；觀察組在對照組治療的基礎上予以內服自擬中藥方（黃芪、白術、防風、山藥、山茱萸、熟地、補骨脂、五味子、仙靈脾）。 結果顯示治療后觀察組在支氣管哮喘癥狀評分、變應性鼻炎癥狀評分及感冒癥狀與對照組比較有顯著差異（P ＜0.01）， 表明中西醫結合可以提高支氣管哮喘合并變應性鼻炎的臨床療效，有效控制臨床癥狀。總之，中醫各種方法相結合可以提高臨床療效，中西醫結合可以有效控制支氣管哮喘合并過敏性鼻炎的臨床癥狀。

5 討論

哮喘是公認的一種難治的慢性呼吸系統疾病，易反復發作，難以根治，嚴重影響患者的生命質量。過敏性鼻炎是哮喘發作的危險因素，過敏性鼻炎與哮喘密切相關，在哮喘的診治過程中尤為注意合并過敏性鼻炎的哮喘的協同診治。 中醫根據“肺開竅于鼻”的理論，對合并有過敏性鼻炎的哮喘予以“鼻肺同治”，可改善臨床癥狀、控制復發，對改善患者生活質量發揮著重要作用，不良反應少[23-24]。在治療中要分清發病的時期、并病的證型，可以方藥口服治療，或穴位外治，可內治與外治相結合治療，或中西醫結合治療。

目前現代醫學對過敏性鼻炎與哮喘的相關性及協同診治方面較為關注， 中醫藥對此相關文獻較少，有以下不足：中醫藥對治療哮喘合并過敏性鼻炎的進一步機制研究較少；中醫外治法對哮喘及過敏性鼻炎治療有效， 缺少對哮喘合并過敏性鼻炎的療效研究；中醫對哮喘合并過敏性鼻炎的分期治療不明確。

[1] 王德鑒.鼻鼽.中醫耳鼻喉科學[M].上海：上海科技出版社，1997：47.

[2] 張伯臾.中醫內科學[M].上海：上海科技出版社，1995：59-62.

[3] Pawankar R，Zernotti ME. Rhinosinusitis in children and asthma severity[J].Opin Allergy Clin Immunol，2009，9（2）：151-153.

[4] Matera MG，Polosa R. Adenosine receptors：novel targets for drug development in allergic rhinitis [J]. Clin Exp Allergy，2007，37（1）：4-7.

[5] 趙欲轉，李文娟，張莉萍.變應性鼻炎伴發哮喘的治療[J].中國藥物與臨床，2010，10（1）：71-72.

[6] 上官誠芳，王士禮，蔡昌枰.變應性鼻炎和鼻鼻竇炎與哮喘發病之間的關系[J].上海交通大學學報：醫學版，2008，28（9）：1191-1195.

[7] 王明輝，尹愛兵.中醫對過敏性鼻炎與哮喘相關性的探討[J].山東生物醫學工程，1999，18（3）：45-47.

[8] 陳偉斌.協同治療兒童支氣管哮喘與過敏性鼻炎27 例[J].中醫雜志，2004，45（4）：285.

[9] 陳蓓華.中醫辨證治療小兒變應性鼻炎和哮喘[J].中醫兒科雜志，2006，2（4）：31-32.

[10] 王義.哮喘合并變應性鼻炎的中醫證治探討[D].成都：成都中醫藥大學，2008.

[11] 劉華平.祛風通竅宣痹化痰法治療過敏性鼻炎一哮喘綜合征（風痰阻肺證）的臨床研究[D].南京：南京中醫藥大學，2010.

[12] 張麗琛.升陽益腎法治療小兒哮喘合并過敏性鼻炎的臨床研究[D].廣州：廣州中醫藥大學，2007.

[13] 林玉珍，董子青，黃振炎.溫陽益氣通竅湯治療支氣管哮喘合并過敏性鼻炎療效觀察[J].新中醫，2013，45（5）：42-44.

[14] 賴新生，司徒鈴，靳瑞，等.針灸治療I 型變態反應疾病療效觀察[J].中醫雜志，1992，（4）：35-37.

[15] 楊君軍.天灸療法治療支氣管哮喘和過敏性鼻炎的療效及機理研究[D].廣州：廣州中醫藥大學，2000.

[16] 宋斌，戴彩英.穴位埋線治療過敏性鼻炎兼支氣管哮喘療效觀察[J].中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志，1995，3（4）：174.

[17] 劉景洋，張春，韋曉婷.背俞穴注射式埋線治療緩解期支氣管哮喘臨床觀察[J].中醫學報，2013，28（9）：1278-1279.

[18] 徐崟，蒙珊，呂計寶，等.穴位埋線治療對變應性鼻炎患者血清IL-4、IFN-γ 的影響[J].中醫藥導報，2014，20（2）：30-33.

[19] 金明.穴位注射治療過敏性鼻炎、過敏性哮喘112 例療效觀察[J].針灸臨床雜志，2004，20（1）：42.

[20] 陶洪，侯志良，劉桂云.穴位注射治療變態反應性鼻炎合并過敏性哮喘71 例[J].中國中西醫結合雜志，1996，16（10）：595.

[21] 吳荷馨. 新三聯療法治療過敏性鼻炎合并支氣管哮喘60 例[J].中醫藥臨床雜志，2014，26（1）：29-30.

[22] 郭錫池，郭澤舉，陳小華.中西結合治療支氣管哮喘合并變應性鼻炎的臨床研究[J].中國醫藥導報，2010，7（32）：38-39.

[23] 肖震. 布地奈德鼻噴劑在支氣管哮喘合并過敏性鼻炎中的治療效果觀察[J].中國醫學創新，2013，10（4）：142.

[24] 喬赟，易蔚.龍脷平喘膏抗哮喘大鼠氣道炎癥作用及機制[J].中國實驗方劑學雜志，2014，20（17）：150-154.