醫學檢驗專業新型實習教學模式的探索

徐 婷 戎國棟 陳 丹 趙 鴻 張潔心 黃珮珺 顧 兵

南京醫科大學第一附屬醫院檢驗學部 南京醫科大學第一臨床醫學院醫學檢驗系，江蘇南京 210029

醫學檢驗專業是介于基礎醫學和臨床醫學之間的一門實驗診斷醫學，既是一門由多技術和多學科交叉的綜合性很強的醫學前沿學科，又是一門臨床實踐性很強的應用學科。臨床實習作為檢驗教學的重要組成部分，是鞏固理論和掌握基本操作技能，培養學生分析問題、解決問題和進行獨立工作的能力和重要環節。 然而，近年來臨床檢驗的實習教學正面臨諸多困難[1-2]，在一定程度上直接影響了實習教學工作的質量。本文結合目前實習教學的實際情況以及檢驗醫學的發展要求[3-4]，探索臨床檢驗實習教學改革的新途徑，在臨床實踐中鍛煉學生自主發現問題、解決問題的能力，為培養高素質醫學檢驗人才提供一種有效可行的實習教育模式。

1 臨床檢驗實習教學現狀

1.1 理論教學滯后

目前的檢驗教學內容較為陳舊，課堂講授仍以沿用多年的經典檢測方法和原理為主，而新興的、具有較高臨床價值的檢測項目往往沒有介紹或介紹簡略。檢驗教材理論與臨床的結合不足，不能反映學科的前沿和發展動態，這給學生的實習帶來較多困難，在實習中無從參考、無從下手。

1.2 師資力量薄弱

近年來由于各醫學院校的招生規模不斷擴大，導致臨床實習資源緊張，既影響了學生的實習效果，也給臨床教學帶來了新的挑戰。現在大多數醫院檢驗科日常工作量大，實習教學往往與日常工作相沖突，很多教師兼顧臨床工作與實習帶教，甚至一部分教師還要擔負專業課的理論教學，工作量大時間緊，使得他們無法全身心地投入到實習帶教工作中。 此外，化學發光、熒光分析、流式細胞術、分子生物學檢測等一系列檢測手段項目的開展要求檢驗工作者具備扎實的實驗室工作理論和技術，并能對各種檢驗結果做出合理的解釋和指導，這對實習帶教工作也提出了更高的要求。

1.3 學生主動性欠缺

實習學生經過前期理論學習來到教學醫院，起初對實踐操作充滿了新鮮感，工作熱情、積極主動，但是由于臨床實際工作的特點，在掌握了基本操作后，每天的重復工作使得他們的工作熱情往往不能持久。學生在臨床工作中雖能勝任常規的臨床檢驗工作，但缺乏獨立思考的能力，不能應用所學知識解決實際問題，從檢驗的角度參與臨床病例討論或提供臨床咨詢，鍛煉臨床思維。 同時隨著醫學院校就業制度的改革及我國大學生就業形式的嚴峻，聯系就業單位成了大部分學生實習期間關心的大事，尤其在實習的中后期，學生往往忙于參加各種招聘，既耽誤了大量實習時間，也影響了實習質量。

2 檢驗醫學教育的發展趨勢

隨著臨床檢驗醫學的發展，對臨床檢驗工作內涵的探索，對于臨床檢驗工作的認知發生了根本改變，為檢驗工作的重心轉移提供了堅實的理論基礎；而現代化儀器的大量投入使用，為檢驗工作的重心轉移提供了物質保障，檢驗工作者的工作任務和工作形式都發生了根本變化，臨床檢驗醫學教育特別是臨床實習階段的教學也要隨之發生改變。

現代檢驗工作主要側重于檢測體系的建立、檢驗質量的保證、檢驗過程的分析、檢驗結果的審核與解釋，這就要求學生不僅僅對檢驗知識有全面的了解，還需具備獨立發現問題、分析問題、解決問題的能力，對學生的醫學思維和科研素養都提出了更高的要求。因此，在實習教學中，教師在傳授理論知識的同時，采用創新有效的教學方法，提高學生的學習興趣，引導學生自主學習、主動學習，是當前檢驗醫學教育改革的重點。

另一方面，隨著醫學檢驗向檢驗醫學的轉變，檢驗作為信息提供者，不僅僅是承載數據的報告，而將作為循證醫學的發展提供科學的佐證，檢驗與臨床的溝通顯得日益迫切和重要，檢驗人員的知識結構也面臨重大轉變。原有醫學檢驗知識已不能適應學科發展的需要，必須有更多臨床醫學的理論與實踐。 教師必須明確檢驗醫學教育的內涵轉變，注重培養學生的綜合能力，引導學生認識到要學好臨床醫學并能與檢驗醫學融會貫通，使檢驗人員從單純的檢驗技術型向臨床與技術結合的復合型人才發展。

此外，隨著生命科學的迅猛發展，流式細胞儀、化學發光分析儀等分子生物學技術的廣泛應用，檢驗醫學從檢驗項目的范圍到技術的先進程度均得到了空前的發展，為便于今后更有效地進行學術研究和國際交流，為培養出高素質、自身競爭力強、適應國際先進水平的檢驗專業人才，在臨床實習教學中采用雙語教學也勢在必行。

綜上，更新教育觀念，改革教育內容和方法，借鑒國內外教育改革的成功經驗，建立激發學生學習積極性、培養學生創新意識和實踐能力的教育和考核體系，已經成為提高檢驗醫學人才培養質量的必然要求。

3 臨床檢驗新型實習教學模式的建立

近年來，案例式教學（case-based teaching，CBT）[5]和以問題為基礎的學習（problem based learning，PBL）[6-7]等多種教學方法正逐漸引入醫學教育，成為醫學教育改革的方向之一，南京醫科大學醫學檢驗系也進行了多種教學嘗試和探索。 2009 年，本課題組在臨床微生物檢驗的理論課程中進行PBL 教學的應用[8]；2011 年，進行了基于PBL 教學的新型考核體系的探討[9]。

基于PBL 教學、CBT 教學等先進教學方法，以及前期教學實踐的經驗，本課題組建立了新型的臨床檢驗實習教學模式，從臨床實習中的惑與獲、檢驗與臨床的溝通和雙語教學三個方面進行實習教學改革，并建立了配套的臨床檢驗實習考核體系，全面評價學生的實習效果和臨床實踐能力。在南京醫科大學2009 級本科生的臨床實習期間引入新型實習教學模式，以全面提升學生的專業技能，探索高素質、綜合性臨床檢驗人才的培養模式。

3.1 教學思路

3.1.1 培養學生分析和處理臨床問題的能力——臨床實習中的惑與獲 檢驗系學生經過了在校系統的理論學習，掌握了一定的基礎知識，進入臨床實習階段是將純粹的理論知識向臨床過渡，使學生盡快將所學理論知識綜合應用，學會分析解決問題以及提高獨立思考、自行尋找問題答案的能力，是實習教學應著重解決的問題。筆者通過臨床實踐、定期的實習講座、檢驗報告分析會、實習日志交流和不定期PBL 專題教學等方式，鼓勵同學多看、多想、多問、多練、多總結，將所學的知識融會貫通。 通過疑惑-思惑-解惑的過程，激發學生的學習興趣，提高終身學習、獲取信息的能力。

3.1.2 培養學生與臨床溝通交流的能力——檢驗與臨床的溝通 實習生作為即將走上工作崗位的實驗室醫務工作者，應加強與臨床的溝通，通過各種方式認真聽取臨床對檢驗工作的意見及要求。通過良好的溝通，一方面加深實習生對理論知識的理解和掌握，另一方面也是提高檢驗質量，適應新醫患關系、減少醫療隱患的需求。主要采取CBT 教學。通過病例討論的教學方式，讓學生在對臨床病例的討論中形成良好的臨床思維，加強臨床溝通能力。同時，南京醫科大學第一附屬醫院檢驗學部已成立“醫療咨詢與投訴管理組”，帶教老師鼓勵學生參與溝通小組的活動，在實戰中累積經驗。

3.1.3 培養學生的國際交流能力——雙語教學 在檢驗系臨床實習教學中采用雙語教學，培養學生對各前沿生命科學的關注和學習，是醫學國際化發展的必然要求。 在實踐中熟練應用專業英語，更有利于掌握學科前沿知識，便于與國外同行進行學術交流，從而獲取先進的技術和經驗，提高自身競爭力。 本課題組采用權威的醫學英文專著作為雙語教學教材，由教師帶領同學閱讀講解，鼓勵學有余力的同學閱讀英文文獻；在臨床實習教學中也要求教師使用專業英語詞匯，提升自身實習帶教水平。

3.2 教學準備

3.2.1 臨床檢驗實習帶教教師隊伍的培養 要有效提高實習帶教水平，必須發揮指導教師的重要作用。 對帶教教師進行統一培訓，選拔具有較高專業技術素養和良好語言交流水平的教師作為實習帶教的骨干力量。本課題組主要選拔具有中級職稱或碩士及以上學歷的教師作為實習帶教老師并實行導師制，每位導師負責指導2～3 名實習學生。

3.2.2 制訂實習教學教材，選定PBL 教學專題 理論教學以檢驗醫學教科書為參考，同時選用自編教材《實驗技術中的惑與獲》、《檢驗與臨床的溝通——案例分析200 例》作為臨床實習實驗技術以及檢驗與臨床溝通的指導教材。將英文原版的專業經典教材作為雙語教學的重要參考資料，節選原版教材進行雙語教學講解。 PBL 教學選題以教材為基礎，選取與臨床緊密結合的、能夠引起學生興趣的知識點。

3.2.3 制訂詳盡的講座日程、制作多媒體課件 每周舉辦一次專題講座，內容涵蓋臨床檢驗各專業（臨檢、血液、免疫、生化、微生物以及分子檢驗等），同時涉及科研基礎理論和知識。

3.2.4 制訂合理的實習教學評價體系和考核機制 包括對教師教學效果的評價以及對學生學習效果的評價，對教師教學效果的評價應該由教師自我評價、學生對教師的評價、教學管理人員的評價組成。 建立合理考核體系是實行新型實習教學模式的效果評價，必須把現行的終結性評價與過程性評價有機地結合起來，形成良好的評價機制和導向機制。

4 臨床檢驗新型實習教學模式的實踐

4.1 崗前培訓

采用南京醫科大學第一附屬醫院檢驗學部規章制度、程序文件、樣本采集手冊以及各專業組的標準操作規程作為崗前培訓教材，使學生了解科室各項管理條例、生物安全制度以及各檢驗項目的原理、操作、臨床意義和儀器使用相關知識等。

4.2 臨床實踐

質量控制是衡量檢驗科日常工作的一個重要指標，實驗數據的可靠、準確，都依賴于質量控制。 在臨床帶教過程中，引導學生建立全面質量控制的觀念。帶教教師注意實驗結果的質量，每天堅持記錄、分析質控結果，會對學生形成潛移默化的影響，幫助學生養成嚴謹的工作作風，對他們以后進行臨床工作產生積極地指導作用。 要求學生熟悉每個項目的檢驗流程、掌握分析前、分析中、分析后質量控制的影響因素，嘗試分析失控原因及失控后處理方法。

在臨床實踐中，帶教老師也應注重加強手工操作方面的指導，如血細胞計數和制片、革蘭染色、細菌培養等手工操作基本技能。

4.3 專題講座

根據實習進度和要求，每周舉辦科室講座，分為基礎篇、提高篇和科研篇三部分。 基礎篇內容包括理論知識、儀器工作原理、日常工作注意事項等；提高篇包括檢驗結果判讀、質控處理、檢驗醫學最新進展和發展方向等；科研篇則為學有余力的學生提供臨床科研的基礎知識，包括文獻檢索、實驗設計和論文寫作等。

4.4 檢驗報告分析討論會

定期舉行檢驗報告分析討論會。如針對一份報告可要求實習同學指出哪些結果異常，針對某一項目異常可提問哪些疾病可能引起該結果異常，哪些檢驗因素對檢驗結果有影響，臨床樣本采集、儲存和運送過程對檢驗結果的影響。 通過對典型報告結果的分析，培養學生對臨床檢驗知識的運用和鍛煉學生縱向思維的能力。

4.5 案例分析

案例分析是最具實戰性價值的學習方式，實習生可在案例討論的過程中對檢驗結果在臨床疾病發展、治療、轉歸中的作用形成深刻印象，同時對自己所學知識進行檢驗實踐檢驗，并能啟發學生的深入思考。另一方面在討論過程中可以提高學生的語言表達能力、邏輯思維與臨床思維。

本課題組要求帶教老師每天抽出一定時間對典型病例進行分析；同時定期進行案例分析會，選取自編教材和臨床工作中的典型實例，組織同學討論分析，使學生能夠把專業知識與臨床應用有機結合，將實驗數據轉化為臨床信息，以期達到具有解釋病因和疾病發展變化規律的能力，在檢驗與臨床之間起到橋梁作用。

4.6 實習日志交流

臨床檢驗實驗技術的發展本身就是一個不斷探索與總結的實踐過程，即使是教科書中非常成熟的實驗技術，在臨床實際檢測中隨著諸多影響因素的參與，也有可能發生預想不到的變化。 在這些實踐和探索過程中的每一個細小環節的盲點都可能導致檢測的偏差與失誤，每一個細小環節都值得深入地探究和總結。在實驗過程中，實習生常常會碰到諸多困惑，在消除困惑的過程中，又必然會有一些心得與收獲，本課題鼓勵學生記錄實習日志，將每日實習中遇到的困惑和感悟記錄下來，并定期安排實習日志交流，答疑解惑，分享心得體會。

4.7 雙語教學

本課題組同時采用國外優秀的原版教材和國內規劃教材，實習教學中采用中文和英文并舉的方式施行雙語教學。 這樣既可以使學生接受經典的專業教育，有利于重點和難點的掌握；也可以使學生在學習過程中接受規范的專業英語訓練，掌握專業英語詞匯和用法。

4.8 PBL 專題教學

不定期進行PBL 專題教學，形式上采用演講比賽的方式進行。 由教師指定某案例或專題，對學生進行分組，每組推選1 名組長。 提前1～2 周將選擇好的案例復印后發給學生，各組組長帶領本組學生圍繞案例及相關問題在圖書館、互聯網上查找資料，并根據需要進行全組討論各組查找資料、匯總、討論，再推選1 人上臺演講。 針對各小組的文獻檢索的數量和質量，討論的深入程度，上臺演講的表達、英文等綜合情況，制訂詳細、客觀、公正的考核要點，由教師和學生代表共同打分。 演講比賽成績以20%計入實習成績中。

4.9 實習考核體系

實習考核方法應當是靈活多樣的，可采取口試、筆試、討論、小測驗等形式，學生的實習成績應包括實習態度、理論知識、技能掌握以及處理問題的能力等多方面的考核和考查。實習成績是對實習生實習表現的客觀公正全面的評價，嚴格的考核過程是提高實習質量的保證。

理論考核：占30%，考核臨床檢驗專業知識和專業英語，專業英語考核內容為臨床檢驗實習中常用的概念和要點。實踐考核：占30%，采用臨床應用型實驗考核，而非簡單的操作技能考核。 如對臨床分子檢驗而言，教師提供已知結果樣本要求學生進行PCR 擴增；對微生物檢驗而言，教師根據考試大綱要求掌握的菌種范圍，每個學生對隨機分配到的臨床分離的菌株進行鑒定和藥敏試驗，完全模擬臨床操作，進行“實戰考核”。 通過實踐考核，增加學生的實際操作能力，對培養學生完整的臨床檢驗思維非常有意義，而非僅僅掌握一兩項常用的臨床檢驗操作技術可比。實習成績計算：帶教教師根據演講、理論和實踐考試成績，結合日常工作表現、服務態度和溝通能力（20%）等，給出實習成績和實習鑒定意見。

5 實習教學反饋與總結

在實行新型實習教學模式的過程中，本課題組定期與帶教教師和實習學生溝通，召開教師及學生座談會；制訂了詳細的問卷調查表，進行無記名調查，以了解新型實習教學模式的實際效果，最大程度地得到真實的信息。 結合座談會與問卷調查得到的信息，邀請教學專家、資深帶教教師和學生代表參加總結會，總結新型實習教學體系實施過程中的成功經驗與存在問題，并對教學方式進行恰到好處地調整，以提高教學體系的應用性。

對實施了新型實習教學模式的2009 級醫學檢驗系學生進行無記名問卷調查，96.7%（29/30）的同學并不認同傳統實習教學模式對學生能力的培養。學生普遍認為傳統實習教學內容滯后，不能適應檢驗醫學的發展要求；教學形式單一，對培養臨床思維、解決實際問題的能力幫助有限。 實行新型實習教學體系后，93.3%（28/30）的同學認為通過講座、實習日志交流、演講比賽等多種交流方式，有助于開拓思路，提高學習興趣；86.7%（26/30） 的同學認為PBL 教學、CBT 教學等多種教學方式，調動學生學習積極性，能有效幫助檢驗和臨床知識的理解和運用；80.0%（24/30）的同學認為經過本科室1 年的實習，接受雙語教學，在今后的就業工作和學業深造中更具競爭力。

反饋的主要問題集中在兩點。 首先，對于教師而言，要成功推行新型實習教學模式，在專業知識的準備上，比傳統教學方式提出了更高的要求和挑戰。 除了解本專業的基本理論內容外，還要研讀臨床相關學科的專著、查閱本專業前沿的科學發展動態以及英文文獻資料等，教師還要具備分析問題和解決問題的綜合能力，這意味著帶教教師必然要花費更多的時間和精力接受培訓和再學習。因此在下一步的實習教學探索中，會引入帶教教師的培訓制度和激勵機制，以規范臨床帶教過程[10]。 另外，對于學生而言，無論是案例分析討論、日志交流還是演講比賽，學生需要學會運用基礎理論密切聯系臨床實際，需要更多地學習和思考時間。 但這兩點既是新型實習教學模式實行的難點，也是關鍵成效所在，通過不間斷地學習思考，對實習教師隊伍的建設和學生綜合素質的提高都具有重要的意義。

綜上，在新型教學模式中，將CBT 教學、PBL 教學等先進的教學方法和多種教學形式應用在臨床檢驗實習教學改革中，通過實習過程可使學生將基礎理論密切聯系臨床實際，鞏固和提高所學的專業知識，提升學生獨立分析問題和解決臨床實際問題的能力，使得學生可更快地與臨床接軌，畢業后能更好地勝任臨床檢驗工作。 此外，實習教學模式的改革也需要更多的實踐和逐步的改進，使其更適用于臨床檢驗實習教學，并可在校內外向其他相關專業的實習教學中推廣應用。

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