再次剖宮產(chǎn)術(shù)選擇原子宮瘢痕切口進入宮腔配合縮宮素合谷穴穴位注射臨床研究*

劉東霞， 劉 瑛， 李曉俠， 楊曉峰， 晁曉燕， 杜香英

(1.河北省秦皇島市海港區(qū)計劃生育服務(wù)站， 河北 秦皇島 066000

2.河北省昌黎縣婦幼保健院，河北 昌 黎 066004

3.河北省青龍滿族自治縣醫(yī)院，河北 青 龍 066599

4.河北省青龍滿族自治縣婦幼保健院， 河北 青 龍 066599)

隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)的不斷提高，在一定程度上提高了剖宮產(chǎn)的安全性，剖宮產(chǎn)也已逐漸成為處理困難的陰道助產(chǎn)術(shù)及臨床高危妊娠的手段，進而降低了孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的死亡率。但是剖宮產(chǎn)手術(shù)本身為再次剖宮產(chǎn)就打下了基礎(chǔ)，剖宮產(chǎn)術(shù)后的再次妊娠，往往需要行再次剖宮產(chǎn)手術(shù)，使因再次剖宮產(chǎn)手術(shù)帶來的瘢痕子宮、前置胎盤、胎盤粘連、植入及子宮破裂的危險性增加[1]。本研究就我院采用再次剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)中選擇原子宮瘢痕切口進入宮腔同時配合縮宮素合谷穴穴位注射方法的應(yīng)用效果，報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:對2012年1月至2013年12月期間住院需要行再次剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦232例設(shè)定為觀察組，產(chǎn)婦年齡25～44歲，平均32.5歲，孕周36～42周，此次手術(shù)距前次手術(shù)時間最短2年，最長15年;隨機選取2012年1月至2013年12月住院首次行剖宮產(chǎn)術(shù)的232例產(chǎn)婦為對照組，年齡22～43歲，平均31.2歲，孕周36～42周。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周的差異上無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法:兩組產(chǎn)婦均選用腰麻的麻醉方式。觀察組采用子宮下段原瘢痕處進入宮腔同時配合縮宮素合谷穴穴位注射的方法行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)操作步驟如下:①選擇原皮膚瘢痕切口切除原瘢痕組織切開皮層，徒手撕開皮下脂肪，向兩側(cè)橫向剪開腹直肌前鞘。②避開雙側(cè)腹壁淺靜脈，向兩側(cè)分離腹直肌至切口的寬度。③提拉并切開腹膜同時向兩側(cè)撕開進入腹腔。④由臺下護士立即雙側(cè)合谷穴各注射縮宮素10單位，術(shù)中選擇沿原子宮瘢痕切口正中切開2cm，用鈍頭剪刀直視下弧形向上剪開兩端至10cm，進入宮腔，破膜，吸凈羊水，娩出胎兒，交于臺下處理。⑤檢查子宮切口兩側(cè)延長裂傷情況，娩出胎盤胎膜，清理宮腔，縫合子宮切口。⑥依次縫合皮膚各層、關(guān)腹。對照組采用子宮下段切口進入宮腔，并且不予以穴位注射的方法，其它手術(shù)步驟同上。

1.3 觀察指標(biāo):兩組的手術(shù)時間、產(chǎn)后出血量、子宮切口延裂傷、術(shù)后排氣時間、新生兒窒息發(fā)生率、子宮復(fù)舊情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn):手術(shù)時間指切開皮膚到縫合皮膚切口結(jié)束的時間;剖宮產(chǎn)術(shù)中胎頭取出后檢查子宮切口兩側(cè)或一側(cè)有撕裂傷，均視為子宮切口延裂;腹部排氣時間指從麻醉成功開腹到肛門排氣的時間;根據(jù)謝幸主編《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)，胎兒娩出后24h內(nèi)出血＞500mL，定為產(chǎn)后出血，失血量的測定采用稱重法;新生兒出生后阿普加評分低于7分視為新生兒窒息。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件分析，采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較:結(jié)果觀察組232例中，子宮切口延裂傷14例，占6.03%;新生兒窒息8例，占3.4%，與對照組比較無顯著性差異;手術(shù)時間、術(shù)后排氣、產(chǎn)后出血兩組比較也無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較n(%)

2.2 術(shù)后隨訪情況:所有產(chǎn)婦出院后全部進行產(chǎn)褥期(42d)隨訪，隨訪發(fā)現(xiàn)所有產(chǎn)婦子宮復(fù)舊良好，腹部切口愈合良好，無并發(fā)癥的發(fā)生，兩組比較在統(tǒng)計學(xué)上無顯著性差異(P＞0.05)。

3 討論

近年來，因為各種原因使剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的放寬，剖宮產(chǎn)率不斷上升，國外達20%，國內(nèi)超過30%，有些地區(qū)已達40%以上，特別在一些大中城市更加突出，使再次剖宮產(chǎn)率也相應(yīng)上升[3]。反復(fù)剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥也越來越多:產(chǎn)后出血，盆腔粘連，鄰近臟器損傷，產(chǎn)褥感染，盆腔下肢靜脈血栓，子宮內(nèi)膜異位癥、子宮破裂及子宮切口瘢痕部位妊娠等等，還可導(dǎo)致早產(chǎn)及新生兒病率、死亡率增加。根據(jù)國內(nèi)外資料統(tǒng)計報道剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率、剖宮產(chǎn)后手術(shù)切口感染率、因手術(shù)發(fā)生羊水栓塞、麻醉意外、術(shù)時大出血及產(chǎn)后大出血等意外情況造成的產(chǎn)婦死亡率均遠遠高于陰道分娩;剖宮產(chǎn)兒圍生期肺透明膜病變(RDS)發(fā)生率是陰道產(chǎn)圍生兒的2倍[3]，國外資料報道剖宮產(chǎn)兒產(chǎn)傷的發(fā)生率為2%～6%，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠的發(fā)生率達 1/1800～1/2216，占所有異位妊娠的 6.1%[4]，已超過宮頸妊娠的發(fā)生率。因此降低剖宮產(chǎn)率、減少剖宮產(chǎn)術(shù)后的并發(fā)癥、避免再次剖宮產(chǎn)給母兒造成的不良影響、又要處理好再次剖宮產(chǎn)的手術(shù)問題，是每一個產(chǎn)科醫(yī)生面臨的任務(wù)和應(yīng)盡的責(zé)任，術(shù)中處理不當(dāng)會使手術(shù)損傷、感染、粘連加重及切口愈合不良等手術(shù)并發(fā)癥增加。當(dāng)然前次剖宮產(chǎn)再妊娠的再次剖宮產(chǎn)手術(shù)，更是困擾產(chǎn)科醫(yī)生的棘手問題.

粘連是手術(shù)最常見的并發(fā)癥，臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)中粘連的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，手術(shù)中脫落的纖維、滑石粉、手術(shù)縫線不同程度的異物反應(yīng)，熱、電、激光、缺氧及擠壓等刺激而發(fā)生炎癥反應(yīng)，以及手術(shù)所引起的粗糙面，均可導(dǎo)致粘連的發(fā)生，另外腹部手術(shù)創(chuàng)傷愈合過程容易導(dǎo)致腹腔粘連形成，我院再次剖宮產(chǎn)術(shù)中選擇原瘢痕切口進入宮腔，使子宮有限的表面減少了一道瘢痕，減少了手術(shù)引起的粗糙面，更減少了粘連發(fā)生的機會，有效地預(yù)防了產(chǎn)后出血及盆腔粘連的發(fā)生，從而降低了剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

查閱古今醫(yī)籍中有許多記載合谷穴是針灸催產(chǎn)的有效穴位，選擇在剖宮產(chǎn)術(shù)中進入宮腔前行兩側(cè)合谷穴穴位注射縮宮素，使胎兒取出后充分發(fā)揮加強子宮節(jié)律性收縮從而減少了子宮出血的作用，在短時間內(nèi)顯效，操作簡便、安全、無副作用，療效確切，達到了滿意的效果。

綜上所述，通過對本院行再次剖宮產(chǎn)術(shù)選擇原子宮瘢痕切口進入宮腔同時配合合谷穴穴位注射方法的232例產(chǎn)婦進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，全部取得了滿意的療效。臨床上發(fā)現(xiàn)，第三次剖宮產(chǎn)、第四次甚至第五次剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦也在增多，用傳統(tǒng)的選擇高于原子宮瘢痕切口的方法在子宮有限的面積上選擇切口進入宮腔會越來越困難，因手術(shù)引起的損傷也越來越多，本研究從根本上降低了剖宮產(chǎn)術(shù)引起的如感染、粘連、出血等并發(fā)癥發(fā)生的機會，術(shù)中在進入腹腔打開腹膜后立即合谷穴穴位注射縮宮素10單位，加強了子宮收縮，減少了出血;術(shù)中選擇前次子宮瘢痕切口進入，使子宮有限的表面減少了一道瘢痕，有助于子宮復(fù)舊，減少了產(chǎn)后出血及粘連的發(fā)生，從而降低了剖宮產(chǎn)術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生。通過臨床實踐觀察，無一例因原切口進入造成胎兒取出困難、子宮切口延裂傷、子宮血管及其它組織出血及切口愈合不良的現(xiàn)象發(fā)生，操作簡單，經(jīng)濟實用，依從性好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]應(yīng)毫，段濤.剖宮產(chǎn)后再次妊娠的流行病學(xué)調(diào)查[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2004，20(5):260～261.

[2]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012.183.

[3]程蔚蔚，朱關(guān)珍.剖宮產(chǎn)的近期和遠期并發(fā)癥[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(7):442～444.

[4]Seow KM，Hwang LW，Lin YH，et al.Cesarean pregnancy:issues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23:247～253.