北京昌平社區醫療機構實施收支兩條線管理及藥品零差率政策的實踐與思考

韓娟，趙志忠，王尚才，常霞，王楠

1. 昌平區社區衛生服務管理中心，北京 100020；2.昌平區城區社區衛生服務中心，北京 100020；

發展社區醫療、建立并推行基本藥物制度及實施收支兩條線管理是緩解中國當前“看病難、看病貴”社會現象的重要措施，也是中國醫療體制改革的重要內容[1]。為此，國家和北京市政府制定了一系列的措施來保障醫療改革的順利實施[2,3]。自2006年12月25日開始，昌平區社區衛生服務以強化政府為主導，強化城鄉統籌，促進公益性質和公共衛生服務功能回歸為主線，針對性啟動了社區衛生服務綜合配套改革方案，對社區醫療機構實施收支兩條線管理及常用藥品政府集中采購、統一配送、零差率銷售，以此切斷趨利行為并公益回歸，促進收支兩條線管理及國家基本藥物制度的貫徹落實。本文對該措施近幾年來的具體實施效果進行概述。

1 工作體系建設

1.1社區衛生服務管理中心(社管中心)管理層面 在衛生局領導下，社管中心對規劃設置16個社區醫療機構進行統一管理，負責質量管理、績效考核、藥品及醫用耗材的采購配送管理等工作。

1.2 社區衛生服務中心(站)標準化建設 根據《北京市社區衛生服務中心(站)設置與建設規劃》要求，結合我區實際情況，2014年昌平區已完成規劃設置16個社區衛生服務中心的建設，占規劃數100%；全區規劃設置130個社區衛生服務站，已建成122個，占規劃數94%，其中，運營社區站101個，占建成社區站的83%。

2 基本情況

規劃設置16個社區醫療機構：2011年，職工總數1337人，其中衛生技術人員1145人，衛技人員比例占86%。2014年，職工總數1497人，其中衛生技術人員1408人，衛技人員比例占94%。

3 收支兩條線管理工作情況

3.1 健全組織、加強領導 2007年成立了昌平區社區衛生工作領導小組，領導收支兩條線管理及藥品零差率的采購供應工作。衛生局及社管中心負責組織實施工作。制定了《中共北京市昌平區委、北京市昌平區人民政府〈關于加快發展社區衛生服務的意見〉》、《昌平區社區衛生服務中心(站)收支兩條線管理實施意見》、《昌平區社區衛生服務藥品、醫用耗材采購供應管理辦法》等一系列配套文件。

3.2 分步實施 人事、財政、衛生等主要部門根據實施收支兩條線管理工作的程度分步實施。

3.3 堅持公益性 2007年初對社區衛生服務常用藥品零差率工作實施收支兩條線管理，并設立財政專戶，將收入全額上繳。公用經費核定下撥完成。截止2014年全部實施收支兩條線管理。

3.4 經費情況 昌平區2014年社區衛生服務經費總額為 100008萬元，較2011年61620萬元、2012年69146萬元和2013年80241萬元，同期相比逐年增加12%-25%，其中，公共衛生服務經費、設施設備經費增加明顯，說明政府對社區衛生服務的投入繼續增加。

3.5 收支情況 2014年累計收入較2011、2012、2013年逐年增加，2014年與2011、2012、2013年同期相比，累計上繳財政專戶和藥品零差率收入逐年增加。其中財政補助收入明顯增加，說明為保證社區衛生服務的發展政府投入大量資金，財政投入逐年增加；業務收入更是大幅度提高，說明社區醫療機構工作量顯著加大；門診收入占醫療收入的絕對大比例，其中醫療收入逐年增加，到2014年趨于平穩(詳見表1)。

2011年總支出46255.20萬元，2012年44986.85萬元，2013年54206.41萬元，2014年63028.98萬元。2014年累計總支出較去年同期相比增加16.2%。其中人員支出、工資支出較2011、2012、2013年增加明顯，說明人員福利待遇明顯增加等。同時，社區醫療機構運行經費由區財政予以保證，并增加衛生投入，其醫療、藥品等全部收入全額上繳區財政專戶，全部支出納入財政部門預算管理，工作人員待遇予以保證，進一步完善社區衛生服務運行機制，保證社區衛生服務事業健康、協調發展。

4 常用藥品政府集中采購、統一配送、零差率銷售

按照北京市衛生局統一部署，從2006年12月25日起，昌平規劃設置16個社區醫療機構，按照集中采購目錄，實行常用藥品政府集中采購、統一配送、零差率銷售。衛生局制訂了《昌平區社區衛生服務藥品統一配送、零差率銷售實施方案》等。各社區醫療機構制訂了具體實施方案；社管中心負責全區社區醫療機構藥品采購供應管理的具體工作；區配送醫藥總公司建立了藥品零差率儲配中心。經過大家共同努力，各醫療機構認真履行職責，加強藥品采購使用管理，保證了藥品零差率及時配送[4,5]。

在落實基本藥物制度時，做到“三嚴格、三認真”。嚴格實施基本藥物制度，嚴格執行社區基本用藥目錄，嚴格實行收支兩條線管理，認真執行基本藥物制度、基本藥物目錄、收支兩條線管理。2013年9月15日，執行新版《2012年北京市基層基本藥物集中采購手冊》[6]，全部配備優先使用基本藥物，2011-2014年基本藥物采購、銷售、上繳財政專戶金額逐年增加，居民購藥價格下降了15%，讓利百姓逐年增加，2014年與2013年采購金額同期相比上升25%，說明進一步降低居民醫藥費用，有效緩解了城鄉居民群眾“看病貴”。基本藥物零差率款由財政局統一結算，結算金額全部到位并逐年上升，說明政府對社區醫療機構的財政投入逐年增加，并執行收支兩條線管理到位(詳見表2)。

為了加強藥品質量監管，我們制定了《昌平區社區衛生服務藥品管理暫行規定(試行)》等，堅持以制度建設做保障，規范工作流程，全部藥品實現在北京市衛生局“藥品采購信息系統”中監督管理，藥品零差率收入逐年增加。以質量為保障，加強藥品管理如處方點評、抗菌藥管理等，對處方質量抽查，結果每一百張處方含靜脈點滴處方數、使用抗生素處方數、使用激素處方數、使用二聯及以上抗生素的處方數均小于20%。使門急診業務收入(其中：藥品零差率)逐年增加，居民醫藥費用得到降低，診療總人數趨于平穩，2014年門診次均費用較去年有所增加。這些也說明該政策的實施不僅藥品質量監管得以加強，而且有效推動藥品管理整體水平提高。 門急診業務收入具體情況見表3。

5 加強績效考核

為確保服務質量，昌平區衛生局制定《北京市昌平區社區衛生工作績效考核管理辦法(試行)》等。考核內容中設立收支兩條線管理及基本藥物制度落實等指標。并完成對16個社區醫療機構績效考核工作。通過績效考核，發揮優勢，查找不足，總結經驗。不僅加大收支兩條線管理力度，而且提高基本藥物制度貫徹落實，促進基層社區合理用藥，有效推動了社區衛生服務的開展。

6 小結

昌平16家社區醫療機構堅持公益性，全部實施收支兩條線及藥品零差率銷售管理，2014年社區衛生服務經費總額為100008萬元，較2011年61620萬元、2012年69146萬元和2013年80241萬元，同期相比逐年增加12%～25%。2014年累計收入80327.42萬元，較2011年65645.96萬元、2012年68127.6萬元和2013年70445.37萬元，同期相比增加14%～22.3%。2014年總支出63028.98萬元，較去年同期相比增加16.2%。在落實基本藥物制度時，做到“三嚴格、三認真”。執行新版《2012年北京市基層基本藥物集中采購手冊》，全部配備優先使用基本藥物，平均采購基本藥物530種，2011～2014年基本藥物采購、銷售、上繳財政專戶金額逐年增加，2014年藥品零差率采購與2013年采購金額同期相比上升25%，2014年藥品零差率讓利百姓金額同期相比上升25%。藥品在北京市衛生局“藥品采購信息系統”中監督管理，加強藥品管理，結果每一百張處方含靜脈點滴處方數、使用抗生素處方數、使用激素處方數、使用二聯及以上抗生素的處方數均小于20%。門急診業務收入逐年增加。

表1 昌平區社區醫療機構收入情況Tab1 The income of community medical institutions in Changpingdistrict

表2 昌平區社區醫療機構基本藥物零差率采購銷售情況Tab2 The zero purchase and sales rate of essential drugs in community medical institutions of Changping district

表3 昌平區社區醫療機構門急診診療人次和門急診人均費用Tab3 The visit times and expenses of outpatients and emergency patients in community medical institutions in Changping district

7 結論

2009年國務院發布《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案》[6,7]，其中重點之一初步建立國家基本藥物制度，指出要發揮藥學技術人員在規范臨床用藥中的作用，基本藥物制度實施，促進藥學服務的提升。隨著社區衛生服務的快速發展，小病進社區，大病進醫院，逐漸被居民接受，在基層實施基本藥物及收支兩條線管理并提升藥學服務，是實施藥改的必然選擇。

政府為保證社區衛生服務的發展投入大量資金，社區醫療機構運行經費由區財政予以保證，業務收入更是大幅度提高。通過藥品零差率讓利15%，社區報銷比例提高等原因，又開展許多業務如藥品質量、處方點評、慢病管理等，導致居民到社區看病、取藥人員逐年增加，基本藥物零差率銷售逐年上升，購藥價格下降了15%，讓利百姓逐年增加，進一步降低了居民醫藥費用，有效緩解了城鄉居民“看病貴”的問題。

然而在具體實施的過程中我們也發現一些問題。例如昌平16個社區醫療機構全部實施收支兩條線及基本藥物零差率管理，雖然管理較為規范，效果明顯，但藥師數量、知識結構、業務技能、技術水平欠缺，需加強繼續教育，提升自身素質，提高藥學服務。藥師的科研能力及經費、專業技術指導等欠缺。藥品短缺現象亟待解決，也需上級部門給予關注與幫助。在實際工作中仍需進一步完善社區衛生服務運行機制，以保證社區衛生服務事業健康、協調發展，保證基本藥物在基層社區醫療機構采購配送需求，確保國家基本藥物制度貫徹落實[8]。

總之，在新的政策指導下，機遇與挑戰并存。作為新醫改工作重點之一的基本藥物制度等工作已全面推開，基本藥物政策及藥品零差率得到了廣大群眾的普遍認可和歡迎，為社區衛生服務發展提供了新機遇[9]。我們會以實施基本藥物制度為契機，不斷總結實踐經驗，繼續加強收支兩條線管理及基本藥物制度貫徹落實，為減輕居民就醫負擔，保證居民用藥安全、合理、有效、經濟保駕護航。

[1] 潘敏翔, 吳久鴻, 郭麗, 等. 國家基本藥物制度實施現狀及應用對策探討[J]. 藥品評價, 2010, 7(6): 16-20.

[2] 時正媛, 張亞同, 胡欣. 國家基本藥物制度歷程與合理用藥[J]. 藥品評價, 2010, 7⑻: 10-13.

[3] 劉天宇, 丁麗曼, 張師瑞. 淺議國家基本藥物制度的推行[Z]. 哈爾濱: 2008: 288-294.

[4] 杜娟, 鄭淑美, 徐俊杰, 等. 北京市社區衛生服務機構基本藥物零差率政策對農村高血壓患者治療費用的影響[J]. 中國全科醫學, 2013, 16⑺: 737-740.

[5] 劉亞軍, 許峻峰, 劉鋼, 等. 零差率藥品銷售管理對社區衛生服務機構醫療及藥品次均費用影響的現狀研究[J]. 中國全科醫學, 2010, 13(13): 1396-1397, 1400.

[6] 醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)中華人民共和國衛生部[J]. 中國實用鄉村醫生雜志, 2009, 16⑹: 49-52.

[7] 李妍婷, 趙明, 丁蕾, 等. 深化醫藥衛生體制改革中間績效評估研究[J]. 上海交通大學學報(醫學版), 2011, 31⑵: 144-148.

[8] 陳琦, 王君麗, 尹娜, 等. 北京市社區衛生服務機構實施收支兩條線管理的財務收支變化分析[J]. 中國全科醫學, 2009, 12(11): 931-933.

[9] 張斌, 程現昆. 社區醫療與醫務社會工作[J]. 中國全科醫學, 2006, 9(21): 1825-1826.