無癥狀高尿酸血癥對早期2 型糖尿病腎病腎功能的影響及中醫相關證型研究*

胡怡淳，倪海祥

（1.浙江中醫藥大學第一臨床醫學院，浙江 杭州310053；2.浙江省中醫院，浙江 杭州310053）

高尿酸血癥（Hyperuricemia，HUA）是血尿酸（Serum uric acid，SUA）濃度超過正常范圍的一種機體狀態，常與2 型糖尿病同時存在。隨著人們生活水平的提高及生活習慣的改變，高尿酸血癥、2 型糖尿病的患病率呈現逐年增高趨勢。血尿酸水平的升高是T2DM 的早期生化標志以及獨立危險因素[1]。升高的血尿酸水平可能引起新的腎臟疾病，也可能惡化原有的腎臟疾病[2]。另外，尿酸可以與代謝綜合征各個組分協同，加速糖尿病腎病的發生[3]。而在全世界范圍內糖尿病腎病是引發慢性腎臟疾病以及終末期腎病的最常見因素[4]。根據相關調查，按照現今DN患者增長趨勢，糖尿病腎臟病變將很快會導致近50%的病人進入血透室[5]。目前，國內外就有關HUA與T2DM 及其大血管并發癥的研究較為成熟，但HUA 與T2DM 腎臟病變的研究相對較少[6]。因此，有必要對HUA 與糖尿病腎病關系進行進一步研究。

中醫方面，現有指南已頒布糖尿病腎病的中醫辨證分型標準，亦有較多學者對糖尿病腎病中醫證型分布進行研究。根據1989 年Mogensen 提出的分期標準DN 可分為5 期，《中國糖尿病防治指南》將前三期合并，統稱為早期糖尿病腎病期[7]。本研究旨在探討無癥狀高尿酸血癥對早期2 型糖尿病腎病的影響，及早期2 型糖尿病腎病中醫相關證型分布情況。

1 臨床資料

1.1 基本資料

取2011 年1 月-2015 年6 月在浙江中醫藥大學附屬第一醫院住院的早期2 型糖尿病腎病患者97 例，平均年齡（52.96±10.75）歲，其中男性86 例，女性11 例。按照血尿酸水平分為有高尿酸血癥的2型糖尿病腎病組（HUA 組），無高尿酸血癥的2 型糖尿病腎病組（NUA 組）。HUA 組54 例，男性48 例，女6 例，平均年齡（52.87±12.33）歲，病程（64.11±45.52）月；NUA 組43 例，男性38 例，女性5 例，平均年齡為（53.06±8.62）歲，病程（71.72±59.48）月。2組在年齡、病程、性別比例等方面的差異無統計學意義，具有可比性（詳見表1）。HUA 組（有高尿酸血癥的2 型糖尿病腎病組）、NUA 組（無高尿酸血癥的2 型糖尿病腎病組）HbA1c 平均值均高于正常，但差異無統計學意義，如表1 所示。

表1 2 組患者一般情況比較（x±s）

2 納入及排除標準

2.1 西醫診斷標準

2 型糖尿病診斷標準根據1999 年WHO 專家委員會公布的報告：糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dL）；或空腹血漿葡萄糖（FBG）水平≥7.0mmol/L（126mg/dL）；或OGTT試驗中，2hPG 血糖水平11.1mmol/L（200mg/dL）。

高尿酸血癥診斷標準為：非同日2 次空腹血尿酸水平男性≥420μmol/L，女性≥360μmol/L。

糖尿病腎病分期標準：根據Mogensen 分期，結合24h 尿蛋白排泄率，篩選出I-III 期即早期糖尿病腎病患者（24h 尿蛋白量30～300mg）。

2.2 中醫診斷標準

根據2007 年中華中醫藥學會腎病分會所編《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準》（試行方案）納入中醫學證型，本證分為陰虛燥熱、氣陰兩虛、脾腎氣虛、陰陽兩虛證，兼證有濕證、瘀證、痰瘀證[8]。

2.3 排除標準

排除1 型糖尿病及其他特殊類型糖尿病患者，排除痛風、腫瘤、嚴重感染、心、腦、肝及胃腸道疾病患者，無近期飲酒史，半年內無降尿酸藥物服用史。根據改良簡化MDRD 方程估算腎小球濾過率（eGFR），排除GFR＜40mL/（min·1.73m2），即CKD4期以上病人。

3 研究方法

于晚餐后空腹8～10h，記錄一般情況（年齡、糖尿病病程、身高、體重、BMI、舌苔、脈象、血壓、煙酒史、家族史等）。同時釆集患者靜脈血，測定糖化血紅蛋白（HbAlc）、血尿酸（SUA）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）、尿β-2 微球蛋白、尿微量白蛋白、NAG，24h 尿蛋白。其中，血尿酸水平的檢測采集非同日的2 次空腹血，取其平均值；并計算腎小球濾過率（eGFR）。通過分析以上人群各項指標的變化，觀察血尿酸、腎功能相關指標在HUA、NUA 2 組間的差異，并研究糖尿病腎病抽樣人群（HUA、NUA 組）的中醫證型分布特點。

4 統計學方法

采用SPSS17.0 統計軟件進行分析。數據以（x±s）表示，組間比較采用t 檢驗，血尿酸與腎功能指標的關系用Pearson 相關分析，r 為相關系數，P＜0.01為具有相關統計學意義。非正態分布的變量經對數轉換使之正態化后再分析，中醫證型分布用卡方檢驗分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

5 結果

2 組間尿β-2 微球蛋白（尿β2-MG）、尿微量白蛋白（MAU），HUA 組均高于NUA 組，且2 組差異具有統計學意義。而Cr、BUN、NAG 均在正常范圍，但HUA 組高于NUA 組，其中Cr 2 組差異有統計學意義（P＜0.01），BUN、NAG 2 組差異無統計學意義（P>0.01）；SUA 與Cr、MAU、尿β2-MG 均成正相關，其相關系數r 分別為0.468、0.471、0.286；且具有相關統計學意義（P＜0.01）；SUA 與BUN、NAG 并沒有顯著相關性（P>0.01），如表2。

中醫證型中，本證比較從表3 可知，氣陰兩虛總共49 例（50.52%）、陰虛燥熱23 例（23.71%）、脾腎氣虛20 例（20.62%）、陰陽兩虛5 例（5.15%）。其中HUA 組以氣陰兩虛為主（48.15%），其次為脾腎氣虛（29.63%），陰虛燥熱、陰陽兩虛則相對少見；NUA 組也以氣陰兩虛為主（53.49%），其次為陰虛燥熱（32.56%），脾腎氣虛、陰陽兩虛相對較少。早期2型糖尿病腎病患者中醫證型分布2 組之間差異有統計學意義（P＜0.05）。兼證比較上，如表4 所示，HUA 組人數比例濕證>痰瘀證>瘀證，NUA 組人數比例濕證>瘀證>痰瘀證；2 組之間差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2 組患者血尿酸與腎功能相關指標比較

表3 2 組患者中醫本證證型比較 n（%）

表4 2 組患者中醫兼證證型比較 n（%）

6 討論

糖尿病腎病的發病率呈逐年上升趨勢。近期研究表明，在一個給定的GFR 水平下，有慢性腎臟病變的糖尿病病人，比起非糖尿病性腎臟病變病人有更高的死亡率[9]。高尿酸血癥是慢性腎臟疾病發生和發展的重要致病因素[10]。一項針對釜山國立大學附屬醫院512 名病例的調查研究顯示，尿酸在正常范圍最高值組（Q4）的病人，比其他較低值組的病人有更高進展為CKD3 期以上的幾率，從而認為高血尿酸或許能夠預測2 型糖尿病腎功能正常或輕度下降〔估測[eGFR]≥60 mL/（min·1.73 m2）〕的病人腎功能CKD3 期或以上的發生[11]。

針對于此，本研究篩選和設置高尿酸血癥和非高尿酸血癥2 組糖尿病腎病病人（HUA 組和NUA組），2 組病人的年齡、性別、病程以及血糖和糖腎水平均有可比性。一項針對445 例新診斷糖尿病患者的調查研究顯示，新診斷T2DM 患者中男性發病率較高[12]，這也正符合2 組患者男性比例高的結果。另外，BEN DOV 等對2449 名正常基線腎功能的參與者進行為期24～28 年的隨訪，證實SUA 水平能夠對腎損害的發病率和所有原因導致的死亡率起獨立預測作用[3]。另有研究發現，尿mALB、β2-MG、NAG三項聯合檢測能更靈敏地發現糖尿病腎病的早期損害[13]。本研究采用Cr、BUN、尿MAU、β2-MG、NAG等指標來檢測2 組的腎損害水平，結果顯示HUA組Cr、BUN、尿MAU、β2-MG 指標高于NUA 組，表明血尿酸與早期DN 腎損害的指標存在相關性，且高尿酸血癥可加重早期2 型糖尿病腎病患者的腎損傷，血尿酸升高可能會提高早期2 型糖尿病腎病CKD 進展的危險性。

祖國醫學中并無“糖尿病腎病”的稱呼，但根據中醫文獻記載，消渴病日久會出現的“水腫”“尿濁”“腎消”“虛勞”“關格”等癥狀與糖尿病腎病的臨床癥狀有許多相似處。根據現有的DN 證型分布研究，康路等認為糖尿病腎病早期以氣陰兩虛為主[14]，曲曉璐等認為早、中期糖尿病腎病出現率高的本證為氣陰兩虛證[15]。亦有學者認為，早期糖尿病腎病患者以陰虛燥熱證（62.7%）及氣陰兩虛證（30.5%）為主，多兼有濕證（78.0%）[16]。對于高尿酸血癥的證型研究，有學者認為相關患者多為氣虛痰濕質[17]。另有研究認為，脾腎虧虛、痰瘀內阻是HUA 的發病機理[18]。本試驗研究發現，2 組患者中，氣陰兩虛證皆居首位。HUA 組本證氣陰兩虛>脾腎氣虛>陰虛燥熱>陰陽兩虛；并且HUA 組較之NUA 組，脾腎氣虛人數比例較大。NUA 組本證氣陰兩虛>陰虛燥熱>脾腎氣虛>陰陽兩虛；并且NUA 組陰虛燥熱證人數比例大于HUA 組。2 組本證證型分布差異有統計學意義。在兼證比較上，兩組皆以濕證人數為多。HUA 組兼證濕證>痰瘀證>瘀證；且HUA 組痰瘀證比例多于NUA 組。NUA 組兼證濕證>瘀證>痰瘀證，且瘀證比例多于HUA 組。2 組兼證人數比例差異有統計醫學意義（P＜0.05）。由此得知，氣陰兩虛證可能是早期糖尿病腎病患者的主要證型；而脾腎氣虛證及陰虛燥熱證也居重要位置。此外，高尿酸血癥對早期2 型糖尿病腎病患者的中醫辨證分型有影響，相比無高尿酸血癥的2 型糖尿病腎病病人，本證以脾腎氣虛證、兼證以痰瘀證為多。

7 小結

高尿酸可能會導致早期糖尿病腎病患者腎功能進一步損害。有高尿酸血癥的早期2 型糖尿病患者較無高尿酸血癥的相關患者可能會有更嚴重的腎功能損傷。早期糖尿病腎病中醫分型，本證比較氣陰兩虛證患者比例居首位，陰虛燥熱證其次，脾腎氣虛證及陰陽兩虛證相對較少。高尿酸血癥對早期2 型糖尿病腎病患者的中醫辯證分型有影響，相比無高尿酸血癥的2 型糖尿病腎病病人，本證以脾腎氣虛證、兼證以痰瘀證為多，這能為高尿酸血癥的早期2 型糖尿病腎病患者中醫臨床分型及診斷治療提供一定依據。

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