清熱化痰法聯合西醫常規治療慢性阻塞性肺疾病療效的Meta 分析*

李代深，陳斯寧，鄭景輝

（1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧530001；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧530011）

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種具有氣流受限特征的疾病，其氣流受限多呈進行性發展、不完全可逆，是嚴重危害人類健康的常見病多發病，總患病率達8.2%[1]。慢性阻塞性肺疾病屬中醫“肺脹”、“喘癥”、“咳嗽”范疇。調查研究表明，痰熱壅肺型是慢性阻塞性肺疾病急性發作期最常見的證候[2]，清熱化痰法聯合西醫常規治療是治療慢性阻塞性肺疾病的常用治法，目前對該法的療效評價不一，對療效的系統綜述較少。本研究采用Cochrane 系統評價方法，以評價清熱化痰法聯合西醫常規治療慢性阻塞性肺疾病療效的影響。

1 材料與方法

1.1 納入標準

①清熱化痰法聯合西醫常規治療慢性阻塞性肺疾病隨機對照試驗（RCT）或半隨機對照試驗（CCT），要求病例資料完整，文獻研究假設及方法相似，各組間均衡性好。②研究對象：COPD 患者，不受年齡、性別及種族的限制。試驗選擇研究對象依據目前公認的、權威的西醫診斷標準以及中醫診斷標準。③試驗組使用的干預措施：以清熱化痰方藥+西醫常規治療。對照組使用的干預措施：西醫常規治療。2 組西醫常規治療包括：氧療、化痰藥物、支氣管擴張藥物、糖皮質激素藥物（以吸入為主）、抗菌藥物。④結局評價指標：臨床療效。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]或《中藥臨床藥理學》[4]評定療效。

1.2 排除標準

①文獻綜述、個例報導、重復報告、動物試驗、專家治療經驗文獻或無對照的臨床試驗。②文獻中所選病例合并有嚴重的器質性疾病及（或）嚴重的并發癥。

1.3 檢索策略

檢索中國醫院數字圖書館的中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據庫、維普中文期刊數據庫、Pubmde 數據庫、Embase 數據庫從建庫至2014 年11 月公開發表的文獻。中文檢索主題詞：“清熱祛痰”、“清熱化痰”、“清肺祛痰”、“清肺化痰”、“慢性阻塞性肺疾病”、“COPD”。根據不同數據庫情況進行主題詞聯合關鍵詞、自由詞綜合檢索。

1.4 質量評價

采用Jdada 質量計分法[5]。分為1～5 分（1～2 分為低質量研究，3～5 分為高質量研究）。

1.5 資料提取

由兩位研究者根據納入標準閱讀所獲文獻的標題、摘要進行初篩，查找并閱讀文獻全文進行復篩，判斷其是否符合納入與排除標準，意見不一致時通過討論或參考第三方意見。

1.6 統計分析

采用Cochrane 協作網提供的RevMan 5.2 軟件進行隨機效應模型Meta 分析。首先進行異質性檢驗，以P＜0.05 為檢驗水準，當納入文獻異質性檢驗結果P>0.05 時，采用固定效應模型作Meta 分析。反之，當納入文獻異質性檢驗結果P＜0.05 時，則采用隨機效應模型作Meta 分析。計數資料用比值比（OR），計量資料用加權均數差（WMD），計算95%可信區間（CI）。然后采用敏感性分析檢測Meta 分析結果穩定性，對多于5 篇分析結果，采用漏斗圖分析潛在的發表性偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

根據檢索策略初步檢索到中文文獻196 篇，英文文獻18 篇，共214 篇。根據本研究設定的納入標準與排除標準，共排除文獻206 篇，包括188 篇中文文獻及18 篇英文文獻，最終納入8 個隨機對照研究[6-13]，共693 例患者，試驗組346 例，對照組347 例。

2.2 方法學質量評價

納人8 篇文獻均描述采用“隨機數字表”，所有文獻均未提到隨機方案的隱藏。所有文獻均未提到盲法。所有文獻均未提到退出與失訪。Jdada 評分均為2 分，均屬于低質量文獻。見表1。

表1 納入研究文獻基本特征與方法學質量評價

2.3 Meta 分析

2.3.1 臨床療效

共納入8 篇文獻[6-13]，其中1 篇[8]文獻中有效率為100%，軟件自動剔除，剩余7 篇文獻。P=0.97>0.05，I2= 0% 為同質性研究，采用固定效應模型進行Meta 分 析， 結 果 顯 示：[OR =5.36，95% Cl（2.94，9.78），（P＜0.00001）]。提示試驗組的臨床有效率優于對照組，見圖1。

2.3.2 PaO2

共納入2 篇[6，13]文獻，P=0.006＜0.05，I2= 87% 為異質性研究，采用隨機效應模型進行Meta 分析，結果 顯 示：[WMD=8.14，95%Cl （1.31，14.97），（P ＜0.05）]。提示試驗組治療后PaO2數值高于對照組，見圖2。

2.3.3 PaCO2

共納入2 篇[6，13]文獻，P= 0.0003＜0.05，I2= 92%為異質性研究，采用隨機效應模型進行meta 分析，結果顯示：[WMD=-7.33，95%Cl（-13.75，-0.92），（P＜0.05）]。提示試驗組治療后PaCO2數值低于對照組，見圖3。

圖2 試驗組與對照組PaO2 改善情況Meta 分析

圖3 試驗組與對照組PaCO2 改善情況Meta 分析

2.3.4 FEV1

共納入2 篇[6，12]文獻，P=0.11>0.05，I2= 62% 為同質性研究，采用固定效應模型進行meta 分析，結果 顯 示：[WMD=0.09，95%Cl （-0.01，0.20），（P>0.05）]。提示試驗組治療后FEV1數值未優于對照組，見圖4。

2.3.5 FEV1/FVC

共納入3 篇[6，8，12]文獻，P=0.33>0.05，I2=0% 為同質性研究，采用固定效應模型進行meta 分析，結果顯示：[WMD=2.75，95%Cl（0.85，4.65），（P＜0.05）]。提示試驗組治療后FEV1/FVC 數值高于對照組，見圖5。

圖4 試驗組與對照組FEV1 改善情況Meta 分析

圖5 試驗組與對照組FEV1/FVC 改善情況Meta 分析

2.4 敏感性分析

在臨床療效比較的Meta 分析中，經過逐一排除某一研究后再重新進行Meta 分析，結果與未排除之前相比較，未見發生大的變化，說明敏感性低，結果為比較穩定可信，即可認為清熱化痰法聯合西醫常規治療慢性阻塞性肺疾病療效的Meta 分析結果較為可靠。

2.5 發表偏倚

以臨床療效改善情況作倒漏斗圖進行分析，結果顯示倒漏斗圖有對稱的趨勢，說明存在著一定的

發表偏倚。見圖6。

圖6 納入文獻臨床療效改善情況漏斗圖

2.6 安全性評價

共納入8 篇文獻中，僅有1 篇[7]報道治療組治療后肝腎功能、大小便常規等檢查未見明顯異常的情況，其余文獻均未見提及是否有不良反應的發生情況。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是以氣道、肺實質和肺血管的慢性炎癥為特征。有研究報道，清熱化痰方藥可直接抑制核轉錄因子和炎性因子的釋放，同時還可以清除氧化劑，提高患者的抗氧化能力，從而達到進一步抑制炎癥反應的作用[14-15]。本Meta 分析表明，清熱化痰法聯合西醫常規治療慢性阻塞性肺疾病臨床療效方面優于對照組（P＜0.05），可以顯著改善患者的臨床癥狀，提高患者的生活質量；其PaO2、PaCO2、FEV1/FVC 等指標改善均優于對照組（P＜0.05），FEV1改善未優于對照組（P>0.05）。

4 問題與展望

本次Meta 分析中，較全面地回顧了清熱化痰法聯合西醫常規治療慢性阻塞性肺疾病臨床研究的基本情況，同時也發現，在這些研究中，較多研究設計都存在著較多的問題，例如納入文獻質量普遍低下，遵循標準程度不足，研究設計缺陷比較明顯。這些問題的存在，在一定程度上影響了其結論的可靠程度，從而影響了Meta 分析的結論。僅以本項Meta 分析作為基礎，目前對于中醫的清熱化痰法聯合西醫常規治療慢性阻塞性肺疾病療效尚不能得出最終的結論。因此，中醫藥、中西醫結合的臨床科研還需要在研究設計等方面進行進一步規范與提高，開展更多前瞻性、大樣本、多中心的隨機對照試驗。

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