針刺對中老年退行性腰椎側凸Cobb 角影響的臨床觀察*

袁仕國，陳 超，鄒宇聰，張 佩，張志偉，李義凱

（1.海南省中醫(yī)院骨傷科，海南 ?？?70203； 2.南方醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院中西醫(yī)結合外科教研室，廣東 廣州510515）

中老年人群退行性腰椎側凸（Degenerative lumbar scoliosis，DLS）發(fā)病率高[1]，由于經濟負擔、手術風險等原因，大部分均采取保守治療。傳統(tǒng)針灸療法在治療腰痛方面發(fā)揮了很好的療效[2-3]。Cobb 角是衡量DLS 等脊柱側凸患者病情的一項關鍵影像學指標[4]。我們臨床廣泛應用針刺療法治療腰痛，DLS是導致腰痛的重要原因之一，而其針刺研究較少，側凸程度與療效的關系尚未見報道。故本研究以Cobb 角為組別，進行針刺DLS 患者的臨床療效觀察，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

海南省中醫(yī)院2014 年1 月—2015 年7 月DLS門診患者60 例。所有病例均行腰椎X 線、MRI 檢查。采集患者的資料，如門診號、年齡（歲）、腰痛時間（月），疼痛視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）、漢化Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）。符合條件的患者60 例，以Cobb 角大小分組，A 組Cobb 角為10°～20°，患者30 例；B 組Cobb 角為>20°，患者30 例。本研究經醫(yī)院倫理委員會審查批準，所有患者試驗前簽訂知情同意書。

納入標準[5]：①年齡在40～80 歲之間；②主訴腰痛；③病程大于6 月；④診斷為DLS；⑤X 片正側位和MRI 影像片齊全。

排除標準：①影像片見椎體發(fā)育異常（如半椎體、蝶形椎等）、腰椎骨折、峽部裂、腰椎滑脫癥、腰骶移行椎；②下肢畸形、不等長；③曾有骨盆骨折、下肢骨折、腰椎手術病史。④強直性脊柱炎、類風濕關節(jié)炎、股骨頭壞死；⑤腰椎結核、腰椎間隙感染、脊柱脊髓腫瘤（包括原發(fā)和繼發(fā)）；⑥特發(fā)性脊柱側彎、腰椎間盤突出癥所致姿勢性側凸；⑦腰椎側凸呈“S”型者。

1.2 數據測量與方法

所有患者均行常規(guī)檢查，同時行腰椎正側位X片、腰椎MRI 檢查。治療2 周后再次行腰椎X 片檢查。收集患者的X 和MRI 影像片，均在圖像存儲與傳輸系統(tǒng)上進行測量，采集數據。測量X 片上的側凸方向、Cobb 角等。所有數據均由2 位骨科醫(yī)生獨立測量，測量前先進行3 位病例影像片的共同訓練以統(tǒng)一標準。最后測量值取其均值。

1.3 治療干預

所有患者均采用傳統(tǒng)針刺治療，所有患者均由同一針灸醫(yī)師操作，針刺穴位以局部取穴和遠端取穴相結合，所取穴位如下：腰部阿是穴、夾脊穴、腎俞、大腸俞、環(huán)跳、委中、陽陵泉、三陰交[6-7]。所有患者取穴一致。針刺操作方法：針刺得氣后，捻轉手法平補平瀉，留針30min，10min 行針1 次，每天1 次，連續(xù)治療2 周。

1.4 療效評價

對所有患者治療前及治療后的VAS、ODI[8-9]進行評估，并進行治療前后的腰椎正側位X 片檢查采集Cobb 角等，記錄相關數據。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用IBM SPSS20.0 軟件錄入數據進行統(tǒng)計學處理。計量資料用均數±標準差（x±s）表示，2 組間計量資料采用兩獨立樣本t 檢驗，2 組間計數資料采用Chi-square 檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗。VAS、ODI 與Cobb 角的相關性采用二變量線性相關的Pearson Correlation 分析。檢驗水準設定為0.05（雙側）。

2 結果

2.1 患者基本情況及比較

60 例患者中男性24 例，女性36 例，年齡40～79 歲，平均（62.40±9.51）歲，腰痛時間范圍為8～120月，平均（35.22±25.82）月。側凸方向左側凸39 例，右側凸21 例；頂椎位置中，L1、L2、L2/3、L3、L3/4、L4分別為1，6，17，28，6，8 例。A 組和B 組年齡差異無統(tǒng)計學意義（t=0.53，P=0.60）；腰痛時間B 組大于A組（t=2.42，P=0.02）；性別差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.28，P=0.59）。見表1。

表1 患者基本情況、Cobb 角、VAS 和ODI 及比較

2.2 治療前后Cobb 角、VAS、ODI 比較

總體患者治療前Cobb 角、VAS 和ODI 分別為（19.73±5.14）°（10.59°～36.36°）、（5.97±1.43）分（3～9分）和（24.38±6.61）分（13～37 分），治療后分別為（18.53±4.73）°（10.29°～34.49°）、（3.22±1.85）分（0～7分）和（11.78±6.16）分（2～27 分）。總體治療前后Cobb 角無統(tǒng)計學差異（t=1.77，P=0.17），VAS 和ODI有統(tǒng)計學差異（t=23.18、17.72，P均＜0.01）。治療前后AB 組內比較Cobb 角無統(tǒng)計學差異（t=0.18、2.22，P=0.86、0.08），VAS 有統(tǒng)計學差異（t=12.83、12.14，P均＜0.01），ODI 有統(tǒng)計學差異（t=15.26、17.72，P均＜0.01）。AB 組間比較見表1。

2.3 Cobb 角與治療前VAS、ODI 及治療后變化的相關性

治療前Cobb 角與VAS、ODI 無明顯相關性，且治療前的Cobb 角與治療后VAS、ODI 變化的相關性亦無統(tǒng)計學意義（表2）。

表2 Cobb 角與治療前VAS、ODI 及治療后變化的相關性

3 討論

中老年退行性腰椎側凸常見[10]，其被認為是椎間盤、椎間關節(jié)、骨質疏松、椎體壓縮性骨折等非對稱性的退變導致的結果[11-12]，常見的癥狀是腰痛、腿痛、間歇性跛行等[13]。目前國內外的文獻報道大部分是手術治療，而針灸等作為中國傳統(tǒng)的瑰寶，在治療腰痛的臨床中使用非常廣泛[14]，更顯示出了其獨特的療效。但針對中老年退行性腰椎側凸的針灸治療報道較少[7]，確定合理的適應癥是發(fā)揮針灸療效的前提，也是中醫(yī)現(xiàn)代化、標準化、量化的必然訴求[9]。因此本研究采取臨床最常用的穴位、最常使用的針刺治療方法，結合臨床評判退行性腰椎側凸最常用的X 片冠狀位Cobb 角等影像學指標，進行針刺療效的比較分析。

本研究患者平均年齡達62.40 歲，腰痛時間范圍為8～120 月，平均35 月，總體患者治療前Cobb角、VAS 和ODI 分別為19°、5.97 分和24 分，這與很多研究[15-20]類似?；颊叩牟∏橹醒磿r間B 組大于A 組，即Cobb 角>20°者腰痛時間比10°～20°者明顯偏長，提示可能由于退行性腰椎側凸是一個發(fā)展的病情，Cobb 角從無到有，從小到大，應該是一個連續(xù)動態(tài)發(fā)展的過程[5]。發(fā)現(xiàn)普通針刺治療對改善中老年退行性腰椎側凸患者疼痛、功能活動障礙等效果良好。但側凸程度Cobb 角10°～20°與>20°的患者療效比較，疼痛和功能障礙差異并沒有統(tǒng)計學意義。側凸程度Cobb 角與疼痛嚴重程度VAS、功能障礙ODI 無明顯相關性，提示影像學側凸程度指標與臨床癥狀可能相關性不明顯。經治療后Cobb 角與治療前無明顯變化，且治療后VAS、ODI 的變化與Cobb 角亦無相關性，提示針刺治療起效并不是通過改善或糾正側凸程度等獲得的。同時也提示影像學側凸嚴重程度與臨床癥狀并不一致。

[1] Scheer J K，Khanna R，Lopez A J，et al. The concave versus convex approach for minimally invasive lateral lumbar interbody fusion for thoracolumbar degenerative scoliosis [J]. J Clin Neurosci，2015，22（10）：1588-1593.

[2] 譚保華，徐杰，王祖紅，等. 熱針治療腰椎間盤突出癥312例隨訪病人分析[J]. 云南中醫(yī)學院學報，2005，28（3）：24-26.

[3] 李志宏，李冬梅，普云峰. 溫針配合推拿治療腰椎間盤突出癥60 例[J]. 云南中醫(yī)學院學報，2002，25（3）：12-13.

[4] 何家維，嚴志漢，虞志康，等. PACS 工作站上Cobb 角測量的可靠性研究[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2006（10）：732-734.

[5] 袁仕國，秦小紅，陳超，等. 退行性腰椎側凸患者頂椎偏移與腰大肌、椎旁肌不對稱性的關系[J]. 中國疼痛醫(yī)學雜志，2015（3）：220-223.

[6] 胡博. 中醫(yī)綜合非手術治療輕度退行性腰椎側彎[J]. 中國中西醫(yī)結合外科雜志，2015（3）：303-305.

[7] 唐和虎，洪毅，張軍衛(wèi)，等. 中西醫(yī)結合對退行性腰椎側凸疼痛的療效觀察[C]//北京：第七屆北京國際康復論壇論文集（上冊），2012.

[8] 鄭光新，趙曉鷗，劉廣林，等. Oswestry 功能障礙指數評定腰痛患者的可信性[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2002（1）：13-15.

[9] 袁仕國，張志偉，徐明奎，等. Modic 改變分型的慢性非特異性腰痛的推拿近期療效[J]. 世界科學技術—中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2014（10）：2102-2105.

[10] Protopsaltis T，Patel A，Yoo A，et al. Fellowship and Practice Composition Affect Surgical Decision Making in Patients with Adult Degenerative Scoliosis：Spinal Deformity versus Degenerative Spinal Surgeons [J]. Int J Spine Surg，2015，9：21.

[11] Kobayashi T，Atsuta Y，Takemitsu M，et al. A prospective study of de novo scoliosis in a community based cohort[J].Spine（Phila Pa 1976），2006，31（2）：178-182.

[12] Vanderpool DW，James JI，Wynne-Davies R. Scoliosis in the elderly [J]. J Bone Joint Surg Am，1969，51（3）：446-455.

[13] Yang YH，Zheng J，Lou SL. Causes and managements of postoperative complications after degenerative scoliosis treatments with internal fixation [J]. Int J Clin Exp Med，2014，7（11）：4300-4307.

[14] 張明，王光鼎，趙淳. 針刺督脈腧穴為主治療急性腰扭傷38 例觀察[J]. 云南中醫(yī)學院學報，2000，23（1）：45-47.

[15] von Keudell A，Alimi M，Gebhard H，et al. Adult degenerative scoliosis with spinal stenosis treated with stand-alone cage via an extreme lateral transpsoas approach；a case report and literature review [J]. Arch Bone Jt Surg，2015，3（2）：124-129.

[16] Cho KJ，Kim YT，Shin SH，et al. Surgical treatment of adult degenerative scoliosis[J]. Asian Spine J，2014，8（3）：371-381.

[17] 楊智斌. 成人退變性腰椎側彎的臨床特點與影像學分析[D]. 銀川：寧夏醫(yī)科大學，2011.

[18] 李海波. 退行性腰椎側凸患者脊柱矢狀位形態(tài)與骨盆形態(tài)相關性研究[D]. 杭州：浙江大學，2011.

[19] 郭召. 退行性腰椎側凸與骨質疏松癥的相關性研究[D].石家莊：河北醫(yī)科大學，2010.

[20] Zhu Y，Wang K，Wang B，et al. Selection of proximal fusion level for degenerative scoliosis and the entailing proximal-related late complications [J]. Int J Clin Exp Med，2015，8（4）：5731-5738.