PIVAS審方藥師對婦科不合理用藥醫囑干預分析

江楠，張洪峰，王樂，魏亞超，李曉翠，陳晨

河北省邯鄲市中心醫院 藥學部，056001

靜脈藥物調配中心(Pharm acy In travenous Adm ixtu re Services，PIVAS為其縮寫)是指在符合國際標準、依據藥物特性設計的操作環境下，經過專業藥師審核處方，由受過專門培訓的藥護人員嚴格按照標準操作程序進行全靜脈營養、細胞毒性藥物和抗生素等靜脈藥物的配置，為臨床提供優質的藥品和藥學服務的機構[1]。我院PIVAS的建立是我市首家采用靜脈藥物集中調配和管理模式的醫療機構。首先由醫師根據患者病情開出醫囑，再由護士站通過HIS系統發送提交到PIVAS程序當中，然后由靜配中心的審方藥師審核其醫囑的合理性，若發現用藥不適宜的現象，及時與臨床取得聯系，進行有效干預避免對患者造成傷害，降低了不良反應的發生率，進一步提高了臨床用藥的合理性和安全性。通過將我院2014年10月～2015年3月靜配中心開始運行以來，針對婦一科的不合理醫囑進行統計分析，從而為藥師審方提供參考，也為婦科臨床的合理用藥提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有的數據資料均來源于邯鄲市中心醫院東區靜脈配液中心婦一科兩個季度的共計18495 份處方。

1.2 方法依據 用藥合理性評價通過參考《新編藥物學》、《藥物臨床信息參考》、《臨床靜脈用藥調配與配伍速查》、《432種靜脈注射劑配伍指南》及每種藥物的藥品說明書來統計分析。

2 結果

我院靜配中心收到的婦一科18495份處方中，其中不合理醫囑共計98份，占總醫囑數的0.53%。所有的不合理醫囑包括藥物選擇不適宜、用法用量不適宜、給藥途徑不適宜、聯合用藥不適宜、重復給藥、存在配伍禁忌、溶媒選擇用量不適宜和醫囑輸入錯誤等，統計詳細情況如表1。

表1 不合理醫囑統計情況Tab1 Un reasonab le p rescrip tion statistics

表1顯示，我院2014年10月～2015年3月靜配中心98份不合理醫囑中，主要為溶媒選擇使用的問題，占不合理醫囑總數的36.73%，其次是用法用量和給藥途徑問題，分別占28.57%和17.35%，這些主要問題應該引起婦科臨床科室的關注。

3 分析與討論

經統計研究發現，臨床醫師對于藥物的適應癥一般能較好的掌握，但對于藥物的溶媒選擇使用往往會過于疏忽，當藥物的用法用量不當，或者溶媒選用不合理時，往往會造成藥物的濃度過高或過低，甚至因選擇溶媒的PH的不適宜，造成藥價降低，無法發揮正常的治療作用。

3.1 溶媒使用不適宜 如處方：

血必凈注射液20m L溶于5%葡萄糖250m L，q d，靜滴；說明書要求靜脈滴注，全身性炎癥反應綜合征：50m L加生理鹽水100m L靜脈滴注，在30～40m in內滴畢，一天2次。病情重者，一天3次。多器官功能喪失綜合征：100m L加生理鹽水100m L靜脈滴注，在30～40m in內滴畢，一天2次。病情重者，一天3～4次。說明書要求血必凈的溶媒應該選用生理鹽水，且給藥頻次應為b id或tid。血必凈注射液與0.9%氯化鈉溶液配伍，6小時內使用穩定[2]，且微粒數符合國家藥典標準要求。

放線菌素D 0.3m g，溶于0.9%氯化鈉500m L，靜滴，1/日。說明書：一般成人每日300～400ug溶于0.9%氯化鈉注射液20～40m L中，每日一次，10日為一療程，歇期間為兩周，一療程總量4～6m g。本品也可作腔內注射。說明書沒有明確該藥可以靜脈滴注給藥，但經藥師經查閱《新編藥物學(第17版)》：放線菌素D用法用量一次0.2～0.4m g溶于5%葡萄糖液500m L中靜脈滴注，或溶于生理鹽水20～40m L中靜脈注射，一日一次或隔日一次，一療程總量4～6m g，兩療程間隔2周。故該藥應選擇5%葡萄糖注射液500m L靜滴而非0.9%氯化鈉。

甘草酸二銨注射液150m g 溶于0.9% 氯化鈉注射液250m L，靜滴，1次/日。甘草酸二銨注射液是中藥制劑，按我院PIVAS要求，中藥注射劑均應單獨輸注，不能與其他任何藥物混合，且該藥物說明書規定用法用量為：靜滴，一次150m g，以10%葡萄糖注射液250m L稀釋后緩慢滴注，1次/日。故甘草酸二銨注射液應該以10%葡萄糖注射液進行稀釋，如果選用其他溶媒如0.9% 氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液溶解，可能導致因中藥制劑的理化性質不穩定，生成不溶性微粒，造成血管栓塞等不良輸液反應的發生。

3.2 藥物用法用量不適宜 藥物的用法用量不適宜是醫院不合理用藥發生頻率較高的一種表現形式[3]。如處方：

縮宮素1m L(10單位)，5%葡萄糖500m L或0.9%氯化鈉500m L，靜滴，1次/日。而說明書要求一次2.5～5單位，用氯化鈉注射液稀釋至每1m L中含0.01單位。故縮宮素使用時應用0.5m L，且選用500m L的0.9%氯化鈉做溶媒，靜脈滴注使用。超劑量使用縮宮素明顯增加了縮宮素的不良反應，給產婦造成極大痛苦及存在嚴重醫療安全隱患[4]。

克林霉素磷酸酯1200m g，0.9%氯化鈉100m L，2次/日，靜滴。說明書：成人，中度感染：0.6～1.2g/日，分2～3次給藥；嚴重感染：1.2～2.7g/日，分2～3次給藥。靜脈滴注時，需將本品600m g用100～200m L的生理鹽水或5%葡萄糖液稀釋成≤6m g/m L濃度的藥液，靜脈滴注30m in。顯然本醫囑中克林霉素磷酸酯濃度過高，建議克林霉素磷酸酯600m g加入0.9% 氯化鈉100m L中靜滴。

蘭索拉唑，1 次/日。說明書：成年人1 次30m g，用0.9%氯化鈉注射液100m L溶解后，2次/日。蘭索拉唑給藥頻次應改為bid。

頭孢呋辛3g，0.9%氯化鈉250m L，1次/日。說明書：常人用量為1次0.75～1.5g，每8小時給藥1次。為了保證頭孢類藥物在體內發揮最大藥效，有效殺死感染病原菌，應根據藥理學、藥代動力學和生物藥效學相結合的給藥原則用藥，頭孢呋辛屬于時間依賴性抗菌藥物，消除半衰期短[5]，不應該大劑量一次給藥，應一日多次給藥，才能發揮最大療效。

3.3 給藥途徑不適宜 注射用尖吻蝮蛇血凝酶2KU，0.9%氯化鈉注射液100m L，靜脈滴注。注射用尖吻蝮蛇血凝酶臨床上用于外科手術淺表創面滲血的止血，該藥I期臨床耐受性實驗研究[6]、藥代動力學研究[7]及兩項隨機、雙盲、平行對照的多中心研究[8,9]均采取注射用水溶解，緩慢靜脈注射的給藥方法給藥，此時健康受試者和患者的安全性及耐受性表現較好。說明書用法為本品單次靜脈注射給藥，沒有靜脈滴注的用法，故建議臨床將其使用方法改為靜脈注射或靜推。

3.4 配伍禁忌 小牛血清去蛋白注射液1.0g + 胰島素+ 0.9%氯化鈉注射液250m L，小牛血清去蛋白注射液是高滲溶液，不宜與其他藥物混合輸注，包括胰島素[10]，否則會由于滲透壓的改變而產生混濁的現象[11]。

艾迪注射液100m L+胰島素+5%葡萄糖注射液500m L，清開靈注射液20m L+胰島素+0.9%氯化鈉注射液100m L，根據衛醫政發[2008]71號文《中藥注射劑臨床使用基本原則》中要求：中藥注射液嚴禁混合配伍，謹慎聯合用藥。中藥注射劑應單獨使用[12]，禁忌與其他藥品混合配伍使用。

4 反饋溝通

臨床有一些特殊藥品，原來按照說明書的要求是無法配置的，但經過多年的臨床應用經驗或藥品的Ⅳ臨床試驗再評價，進行說明書的修訂以后，發現該藥物又符合了配置要求，如處方：異甘草酸鎂注射液[13]，溶媒選用5%葡萄糖，250m L。按原說明書要求，應該選用10%葡萄糖250m L做溶媒，但藥品廠家于2014年10月29日將該藥的用法用量經行了修改，可以用10%葡萄糖注射液或5%葡糖糖注射液或0.9%氯化鈉注射液，250m L或100m L稀釋后靜脈滴注。故該藥物的配置又符合了說明書的要求，這就需要審方藥師及時與臨床科室溝通，反饋，保證該藥物的正常使用。

甲鈷胺注射液500μ g+0.9%氯化鈉注射液250m L，靜脈滴注，qd。說明書注意事項中標明甲鈷胺注射液在給藥時，見光易分解，開封后立即使用的同時應注意避光[14]。為了確保儲存質量穩定，采用遮光材料包裝，從遮光材料中取出后應立即使用。用法用量要求給藥途徑為肌內注射或靜脈注射，所以不建議靜脈滴注，應改為靜脈注射或肌內注射給藥。

綜上所述，隨著PIVAS的建立與開展，藥師審方工作對于保障臨床合理安全用藥具有廣泛的意義。隨著藥學技術的發展與革新，各種新型藥物的品規也越來越多，有時候同一種藥的說明書也存在個體化差異，這些是臨床醫師難以察覺的，只有通過審方藥師的不斷分析總結，及時糾正不合理醫囑處方，提出合理的給藥方案，才能更好的服用于臨床。

對于藥師工作更好的開展首先要加強信息維護，保證用藥使用規范。在審方過程中，會有一些相同的錯誤反復出現，尤其是同一個科室，錯誤的醫囑也是不盡相同。可以在藥物信息維護時，對于常見的錯誤問題，增加備注提示，以便醫師下醫囑時及時參考，降低不合理處方的發生率。其次，要將發現的不合理問題及時與臨床科室進行溝通，從而提高其合理用藥水平。最后，應該加強對醫務人員的宣教工作，提高專業知識的廣度和深度。審方藥師也應該加強自身業務學習能力，提高藥學知識水平，對藥物治療的有效、經濟、安全的特性靈活掌握，更好的服務于臨床，體現以患者為中心的藥學服務理念[15]。

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