EVLWI和ITBVI在老年膿毒性休克患者容量管理中的應用

王旭東 張超 黃廣蘇 韓大賀 郭毅 孟曉燕 闞辰

EVLWI和ITBVI在老年膿毒性休克患者容量管理中的應用

王旭東 張超 黃廣蘇 韓大賀 郭毅 孟曉燕 闞辰

目的 探討血管外肺水指數（blood vessel external pulmonary index，EVLWI）與胸腔內血容量指數（chest blood volume index，ITBVI）在老年膿毒性休克患者容量管理中的應用方式及效果。方法 將60例老年膿毒性休克患者隨機分為觀察組和對照組（n=30）。觀察組采用脈搏指示連續心排出量技術對EVLWI和ITBVI進行測定，并指導液體管理；對照組采用常規中心靜脈壓指導液體管理，對2組患者液體管理效果進行比較和分析。結果 觀察組與對照組患者的早期容量復蘇達標時間分別為（4.1±2.1）h和（5.8±3.2）h，差異具有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者的6h及24h達標率分別為76.7%和93.3%，對照組分別為46.7%和63.3%，差異具有統計學意義（P＜0.05）；急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE）II評分及序貫器官衰竭估計評分(Sequential organ failure assessment score，SOFA)評分顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論 EVLWI和ITBVI在老年膿毒性休克患者容量管理中的應用具有重要的臨床價值，可在迅速達到早期復蘇目標的基礎上降低肺水腫的發生率，有利于機體循環的穩定及病死率的降低，值得臨床推廣。

血管外肺水指數；胸腔內血容積指數；老年膿毒性休克；容量管理

老年膿毒性休克是重癥醫學常見疾病，病情通常較危重，患者病死率較高。臨床上多采用早期目標導向性治療，該治療需以中心靜脈壓作為壓力指標，反映患者的心臟前負荷[1]。但因患者多為老年人，基礎疾病較多，且存在不同程度的肺水腫，中心靜脈壓受多方面因素的限制，準確性不佳。隨著醫學技術的不斷發展，脈搏指示連續心排出量監測技術在臨床上得到推廣，該技術可對患者的血管外肺水指數及胸腔內血容積指數進行監測，對老年膿毒性休克患者的容量管理具有重要的指導意義。本組研究中，對60例老年膿毒性休克患者給予分組容量管理，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集徐州醫學院第二附屬醫院2012年5月～2014年5月收治的60例老年膿毒性休克患者的臨床資料，患者均符合膿毒性休克的臨床診斷標準。排除心源性休克患者。根據簡單數字表法將患者隨機分為觀察組和對照組（n=30）。觀察組中男17例，女13例；年齡62～84歲，平均年齡（72.3±5.6）歲。對照組中男16例，女14例；年齡61～83歲，平均年齡（72.8±5.3）歲。2組患者一般資料的差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規處理 常規監測2組患者的生命體征，觀察組患者在鎖骨下留置深靜脈導管，主腔測量中心靜脈壓（central venous pressure，CVP)，于股動脈留置脈波輪廓溫度稀釋連續心排量測量技術（pulse indicator continuous cardiac output measurement technology，PICCO）導管，經肺熱稀釋法對患者EVLWI與ITBVI進行測定，每6小時1次，連續測量3次，取平均值。復蘇早期或患者出現循環動力學變化時，需及時進行測量。對照組患者僅在鎖骨下留置深靜脈導管，主腔連續監測CVP。

1.2.2 容量管理方法 觀察組患者對CVP進行連續監測，迅速補液，以達到復蘇目標，同時對患者EVLWI與ITBVI進行嚴密監測，控制液體輸入速度，保證EVLWI低于10mL/ kg，ITBVI低于1000mL/m2，待患者病情穩定后，忽略CVP，并對液體輸入進行限制，將EVLWI與ITBVI控制在正常范圍內。對照組早期對CVP進行動態監測，快速補液以達到復蘇目標，在患者病情穩定后，需將CVP控制在正常范圍內。

1.3 觀察指標 對2組患者早期液體復蘇達標時間及達標率進行比較和分析，同時比較2組患者APACHE II評分、SOFA評分。

1.4 統計學方法 本文所有數據的分析和處理均通過統計學軟件包SPSS19.0實現，計量資料的組間比較采用t檢驗，計數資料的組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

觀察組與對照組患者的早期容量復蘇達標時間分別為（4.1±2.1）h和（5.8±3.2）h；觀察組患者的6h及24h達標率分別為76.7%和93.3%；對照組分別為46.7%和63.3%；2組的APACHE II評分分別為（28.4±7.6）分、（20.2±6.2）分；2組的SOFA評分分別為（9.7±2.5）分、（6.5±1.2）分。觀察組患者早期容量復蘇達標時間顯著短于對照組，6h及24h達標率顯著高于對照組，APACHE II評分及SOFA評分顯著高于對照組，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者容量管理效果對比（±s）

表1 2組患者容量管理效果對比（±s）

組別例數早期容量復蘇6h達標率24h達標率APACHESOFA評達標時間（h）［n（%）］［n（%）］II評分(分)分(分)對照組305.8±3.214（46.7）19（63.3）20.2±6.26.5±1.2觀察組304.1±2.123（76.7）28（93.3）28.4±7.69.7±2.5 χ2/t值2.43275.71097.95424.57926.3204 P值0.0150.01690.00480.00000.0000

3 討論

膿毒性休克又被稱為感染性休克，指膿毒癥引起的休克，多因患者容量試驗呈持續低血壓狀態及革蘭氏陰性桿菌引起，多見于壞疽性膽囊炎、急性胰腺炎、腎盂腎炎等院內感染[2]。老年膿毒性休克患者多合并基礎疾病，機體組織老化，病死率較高。相關研究表明，如在發病6小時內完成復蘇目標，患者病死率可下降15%左右[3]。臨床上對膿毒性休克的治療主要包括集束化治療，并取得了一定的療效，但該治療方式的療效差異性較大，因此，學界針對老年膿毒性休克的容量管理策略存在一定的爭議。

臨床實踐證實，早期足量的液體復蘇可增加患者出現肺水腫的風險，肺水腫的發生對在極大程度上影響氧的輸送，使組織缺氧更加嚴重，不利于膿毒性休克的治療[4]。做好早期足量液體復蘇，并維持適當的組織灌注、前負荷需可靠的血流動力學監測參數，對患者的容量管理進行指導[5]。PiCCO技術可提供EVLWI與ITBVI指標，對老年膿毒性休克患者的容量管理給予更優質的指導。該技術可在CVP的基礎上結合EVLWI與ITBVI指標，對患者肺水腫及前負荷情況進行實時監測，有利于早期補液速度及量的控制，既不會增加肺水量，又可迅速達到復蘇終點，同時可避免機械通氣治療，有效降低了患者死亡率[6]。大量研究表明，膿毒性休克患者早期足量液體復蘇是降低休克患者死亡率的主要原因，需盡早是患者達到復蘇目標，以降低膿毒性休克患者的多器官功能障礙綜合征發生率及病死率[7]。本組研究中，采用PiCCO技術的觀察組患者在6小時內達到復蘇目標的例數顯著高于對照組（P＜0.05），復蘇達標時間顯著較短（P＜0.05），患者APACHE II評分及SOFA評分顯著較高（P＜0.05），提示液體復蘇必須遵循早期、足量、快速的原則，盡快達到復蘇目標，以促進患者血流動力學穩定，減少器官功能衰竭的發生[8]。

綜上所述，EVLWI和ITBVI在老年膿毒性休克患者容量管理中的應用具有重要的臨床價值，可對患者心臟前負荷及肺水情況進行實時、準確的監測，同時可對補液速度及量進行控制，在迅速達到早期復蘇目標的基礎上降低了肺水腫的發生率，有利于機體循環的穩定及病死率的降低，值得臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.31.096

江蘇 221006 徐州醫學院第二附屬醫院重癥醫學科 （王旭東張超 黃廣蘇 韓大賀 郭毅 孟曉燕 闞辰）