靶控輸注丙泊酚-瑞芬太尼清醒鎮靜鎮痛用于下頜骨骨折患者經鼻纖維支氣管鏡氣管插管

辛兢 楊峻嶺

靶控輸注丙泊酚-瑞芬太尼清醒鎮靜鎮痛用于下頜骨骨折患者經鼻纖維支氣管鏡氣管插管

辛兢 楊峻嶺

目的 探討靶控輸注丙泊酚-瑞芬太尼清醒鎮靜鎮痛條件下對下頜骨骨折患者經鼻纖支鏡（FOB）氣管插管的優勢。方法 選擇符合條件的下頜骨骨折患者，隨機均分為對照組（D組）和研究組（S組）（n=30）。D組使用傳統方法在充分做好氣道表面麻醉的情況下進行經鼻纖支鏡氣管插管，S組在同樣的氣道表面麻醉下，靶控輸注丙泊酚效應室靶濃度（Ce）為0.5～1μg/mL,瑞芬太尼效應室靶濃度為0.5～1ng/Ml,待患者進入鎮靜分級評分2級時進行經鼻纖支鏡氣管插管。結果 T1時2組患者MAP和HR差異無統計學意義；T2時D組患者的MAP和HR分別為(108.3±10.7) mmHg和(89.4±11.8)次/分，明顯高于S組的(95.2±12.2)mmHg和(80.0±10.5)次/分，差異有統計學意義(P＜0.05)；T3時D組患者的MAP和HR分別為(109.7±12.3)mmHg和(89.4±12.0)次/分，明顯高于S組的(98.2±12.1)mmHg和(80.3±9.7)次/分，差異有統計學意義(P＜0.05)；D組插管時間為(208.3±2.5)s，明顯長于S組(112.2±9.3)s，差異有統計學意義(P＜0.05)；2組患者鼻咽腔粘膜出血率以及口咽痛發生率差異無統計學意義；S組患者對治療的滿意率為26例(86.7%)，明顯高于D組14例(46.7%)，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論 靶控輸注丙泊酚-瑞芬太尼清醒鎮靜鎮痛條件下對下頜骨骨折患者經鼻纖支鏡氣管插管具有準確性高、快速、安全、患者舒適等優勢。

清醒鎮靜鎮痛；纖維支氣管鏡；表面麻醉；氣管插管

臨床中口腔科下頜骨骨折患者，為擴大術野方便操作、進行頜間結扎以及張口度不佳等特點，多采用清醒經鼻氣管插管[1]。即使在纖支鏡的輔助下也由于患者配合程度、鼻咽腔的條件、麻醉醫生的經驗等容易出現插管失敗并且多次插管后造成鼻腔粘膜及鼻咽腔軟組織損傷出血，給患者帶來極大心理及生理痛苦。多次插管或長時間插管，引起血流動力學的劇烈改變[2-4]。靶控輸注丙泊酚-瑞芬太尼是目前常見的鎮靜鎮痛藥物配伍，為探究其用于下頜骨骨折經鼻纖支鏡氣管插管的臨床效果，本院對60例下頜骨骨折的患者進行對比試驗，效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文通過了醫院倫理委員會審批。選擇來內蒙古鄂爾多斯市中心醫院就診的頜面部外傷下頜骨骨折患者60例，性別不限，ASA分級為I～Ⅱ級，年齡20～40歲，體質量40～70kg，既往無麻醉藥過敏史，無顱底骨折鼻竇或鼻旁竇畸形者，本人及家屬同意參加本研究并簽署知情同意書。隨機分為對照組（D組）和研究組（S組）,各30例。

對照組男19例，女11例，年齡20～39歲，平均(32.45± 4.21)歲，平均體質量(65.12±11.28)kg，ASA分級：I級21例，II級9例；研究組男17例，女13例，年齡21～40歲，平均(33.09±4.86)歲，平均體質量(66.03±9.72)kg，ASA分級：I級22例，II級8例。2組患者在性別構成、年齡、體質量、ASA分級等一般資料差異無統計學意義。

1.2 方法 患者入室后建立靜脈通路，監測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心電圖（ECG）和氧飽和度（SpO2）及Bis值。2組患者均用1%的丁卡因(江蘇九旭藥業有限公司,規格50mg，批號20140537)進行鼻腔、口咽腔粘膜表面麻醉，同時用1%的羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司，規格75mg/批號20140324)3mL作環甲膜穿刺表面麻醉[1]，10min后D組行經鼻纖支鏡氣管插管，S組同時靶控輸注丙泊酚(徐州恩華藥業集團有限責任公司，規格50mL：1g/批號20140217)Ce為0.5～1μg/mL；瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限公司，規格1mg，批號20140412)Ce為0.5～1ng/mL,從低濃度開始交替增加丙泊酚與瑞芬太尼的Ce值，直至患者進入鎮靜分級評分Ⅱ級時進行經鼻纖支鏡氣管插管。判斷標準：鎮靜分級評分（Ramsay）Ⅰ級：患者焦慮躁動不安；Ⅱ級：清醒、安靜、合作；Ⅲ級：安靜入睡僅對指令有反應；Ⅳ級：入睡對叩眉間和聲覺反應遲鈍；Ⅴ級：深度睡眠意識消失處于麻醉狀態。

1.3 觀察指標 記錄入室時（T1）、插管時（T2）、插管后（T3）患者的MAP和HR，同時記錄從插管開始到成功所用時間，以及插管過程中鼻咽腔粘膜損傷出血情況。術后將患者送至蘇醒室待意識完全清醒后送回病房，并觀察術后并發癥包括鼻腔出血、口咽部疼痛等的發生率。

1.4 統計學方法 運用SPSS13.0軟件進行統計學分析，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者圍術期相關指標對比 T1時2組患者MAP、HR差異無統計學意義。與D組比較T2、T3時S組患者MAP明顯降低、HR明顯減慢（P＜0.05）。見表1。與D組比較S組插管成功所用時間明顯縮短（P＜0.05）。見表2。拔管后D組有4例因為造成鼻咽腔粘膜損傷出血，S組3例出血。D組4例S組4例患者術后有口咽部疼痛，與D組比較S組的鼻咽腔粘膜出血率、口咽痛發生率差異無統計學意義。

表1 2組患者各時點MAP、HR（±s）

表1 2組患者各時點MAP、HR（±s）

注：與D組比較，t=4.4,aP＜0.05；t=3.3,bP＜0.05；t=3.7,cP＜0.05；t=3.2,dP＜0.05

指標組別例數T1T2T3MAP（mmHg）D組3094.5±7.2108.3±10.7109.7±12.3 S組3094.7±10.3 95.2±12.2a98.2±12.1cHR (次/分)D組3077.6±11.1 89.4±11.8 89.4±12.0 S組3075.3±10.7 80.0±10.5b80.3±9.7d

表2 2組患者插管所用時間比較（±s）

表2 2組患者插管所用時間比較（±s）

注：與D組比較，t=54.7,aP＜0.05

組別例數時間(s) D組30208.3±2.5 S組30 112.2±9.3a

2.2 2組患者治療滿意度對比 S組患者的治療滿意率明顯高于D組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者滿意度情況[n（%）]

3 討論

臨床中口腔科下頜骨骨折患者，為擴大術野方便操作、進行頜間結扎以及張口度不佳等特點，多采用清醒經鼻氣管插管。而鼻咽腔粘膜血運豐富，損傷后出血較多，容易發生誤吸[5]。同時由于患者意識清醒，插管操作的不適以及出血等給患者帶來極大地心理壓力，患者由于緊張、恐懼更容易發生對抗、不配合插管甚至躁動，造成惡性循環增加插管的難度，延長插管時間。同時造成血流動力學的急劇變化[6]，對患者極為不利。尤其對伴有心血管疾病的患者，可導致血壓增高心律加快誘發心肌缺血、心力衰竭、等并發癥[7-8]。

本研究采用靶控輸注丙泊酚-瑞芬太尼[9]清醒鎮靜鎮痛條件下，對下頜骨骨折患者經鼻纖支鏡氣管插管。結果顯示在清醒鎮靜鎮痛條件下，既可以保持患者意識清醒下連續的自主呼吸同時給予患者精確的鎮靜鎮痛消除患者的緊張情緒、為插管提供良好的條件，縮短了插管時間，降低了對患者的血流動力學的影響。提高了插管的成功率，減輕了患者的痛苦，提高了患者對經鼻插管過程的舒適度和滿意度[10]。

[1] 武平，曾憲章，呂湘琪，等.羅哌卡因環甲膜表面麻醉對清醒氣管拔管時的反應的影響[J].臨床麻醉學雜志，2013，5(29):506-507.

[2] 龔曄，孟朝鳳.纖維支氣管鏡引導下經口鼻氣管插管患者機械通氣的護理[J].中國社區醫師（醫學專業），2011，3（1）：158-159.

[3] 何黎升，陳杰.下頜骨骨折的治療[J].中國實用口腔科雜志，2010,3（4）：203-206.

[4] 徐雪，董秋月，賈建麗，等.不同血漿靶控濃度舒芬太尼清醒氣管插管對血流動力學和鎮靜深度的影響[J].實用醫學雜志，2013,29(14)：2312-2314.

[5] 田雨，李楊，喻益勇，等.纖支鏡下經鼻氣管插管的臨床應用[J].中國實用醫藥，2012，7（2）：20-22.

[6] 李鐵軍，印春銘，蔡淑女.小兒纖維支氣管鏡檢喉罩通氣中瑞芬太尼與靶控丙泊酚合適配伍劑量研究[J].中國煤炭工業醫學雜志，2015,18(5)：707-711.

[7] Taylor AM,Peck M,Launcelott S,et al.The McGrath Series 5 videolaryngoscope vs the Macintosh laryngoscope:a randomized,controlled trial in patients with a simulated difficult airway[J].Anaesthesia, 2013,68(2):142-147.

[8] Uslu B,Damgaard Nielsen R,Kristensen BB.McGrath videolaryngoscope for awake tracheal intubation in a patient with severe ankylosing spondylitis[J].Br J Anaesth,2010,104(1):118-119.

[9] 孫健，盧悅淳，李波，等.瑞芬太尼抑制McGrath視頻喉鏡氣管插管反應的半數有效效應室濃度測定[J].山東醫藥，2013,53（48）：49-51.

[10] 王瓊，周雁.靶控輸注舒芬太尼對氣管插管時心血管反應的影響[J].實用醫學雜志，2010,26（21）：3984-3985.

Objective To evaluate the effect and the advantage of TCI propofol and remifentanil for conscious sedation/analgesia in fiberbronchoscope endotracheal intubation through nose for patients with fracture of mandible. Methods A total of 60 patients who underwent fracture of mandible were enrolled in this study. These patients were divided into control group (D group) with 30 patients and study group (S group) with 30 patients.The D group were

fiberbronchoscope endotracheal intubation through nose under airway superficial anaesthesia. And the S group were received fiberbronchoscope endotracheal intubation after airway superficial anaesthesia and TCI propofol and remifentanil for conscious sedation/analgesia. Results Compared with the D group,the S group has shorter intubation time, samller changing of hemodynamics, higher degree of satisfaction of the patients. Conclusion Compared with the two groups, the group of conscious sedation/analgesia has the advantage of rapid. security and comfort.

Conscious sedation/analgesia; Fiberbronchoscope; Superficial anesthesia; Endotracheal intubation

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.31.055

內蒙古 017000 內蒙古鄂爾多斯市中心醫院麻醉科 （辛兢 楊峻嶺）