口腔顯微鏡對減少老年根管治療期間磨牙根管遺漏的臨床意義

李浩萍　孟媛

[摘要] 目的 探討口腔顯微鏡對于減少老年根管治療期間磨牙根管遺漏的臨床意義。 方法 選取解放軍第451醫院2011年4月～2014年7月收治的接受根管治療的老年患者184例，將其隨機分為常規組和顯微根管治療組（DOM組），分別進行常規根管治療和DOM根管治療，對兩組老年患者根管遺漏情況進行統計分析。對所有患者進行1年隨訪，觀察老年患者的磨牙治療及根管遺漏情況。 結果 常規組檢出4根根管為14例（15.22%），與DOM組28例（30.43%）相比，差異有統計學意義（P < 0.05）；常規組檢出5根根管0例（0.00%），與DOM組4例（4.35%）比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。常規組治療失敗6例（6.52%），DOM組治療失敗2例（2.17%），兩組比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 應用DOM對老年磨牙患者進行根管治療可有效減少磨牙根管遺漏率，值得臨床推廣使用。

[關鍵詞] 口腔顯微鏡；老年磨牙；根管治療；根管遺漏

[中圖分類號] R781.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）05（c）-0113-04

[Abstract] Objective To discuss the clinical effect of dental operating microscope for reducing the omission of molars root canal in elderly patients during the treatment of root canal. Methods 184 cases of elderly patients who had received molars root canal treatment in the 451st Hospital of People's Liberation Army from April 2011 to July 2014 were selected. All the patients were divided into conventional group and DOM group， the conventional group was treated with normal root canal therapy and the DOM group was treated with DOM root canal therapy. The incidence of root canal omission was analyzed. Then all the patients were followed up for 1 year， treatment of root canal and the incidence of root canal omission were observed. Results 14 cases of patients （15.22%） of the conventional group and 28 cases （30.43%） of the DOM group were detected with 4 root canals， which showed a statistically significant difference （P < 0.05）. None of the patients （0.00%） of conventional group and 4 cases （4.35%） of the DOM group were detected with 5 root canals， which showed a statistically significant difference （P < 0.05）. 6 cases （6.52%） of conventional group failed in the root canal treatment， while 2 cases （2.17%） of DOM group failed in the root canal treatment， which showed a statistically significant difference between the two groups （P < 0.05）. Conclusion Apply DOM in the treatment of root canal can help lessen omission of molars root canal in elderly patients， and it is worthy of clinical application.

[Key words] Oral operating microscope； Elderly molars； Root canal therapy； Omissions of root canal

隨著社會老齡化的加劇，老年人健康問題是亟待關注的社會問題。老年人磨牙牙髓壞死和根尖周病是常見的口腔問題，首選治療方法為根管治療[1]。但是由于老年人年齡增大引起根管細小、閉鎖，磨牙根管系統形態復雜，且大多數伴有鈣化或彎曲，治療過程中常常會出現根管遺漏[2]?？谇皇中g顯微鏡（dental operating microscope，DOM），也稱根管顯微鏡，引入我國已有20年，由于具有更好的放大和照明作用，可以直接觀察根管的細微結構，減少治療中的不確定性，從而減少根管遺漏的發生率，在牙髓治療，特別是根管治療中發揮著越來越重要的作用[3]。本研究通過對184例老年磨牙病變患者進行常規根管治療和口腔顯微鏡根管治療的比較，評價口腔顯微鏡減少老年磨牙根管遺漏的臨床效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取解放軍第451醫院（以下簡稱“我院”）2011年4月～2014年7月收治的接受根管治療的老年患者184例，平均年齡為（65.6±16.8）歲，其中男86例，女98例。將其隨機分為常規根管治療組（常規組）和顯微根管治療組（DOM組）。常規組中男45例，女47例，平均年齡為（66.2±16.9）歲；DOM組中男41例，女51例，平均年齡為（65.5±16.7）歲。兩組患者年齡、性別等一般情況比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

病例納入標準：①患者年齡為60周歲以上；②患者張口度正常；③患者第一恒磨牙、第二恒磨牙因牙髓炎、牙隱裂或者根尖周炎需要進行初次根管治療；④患者同意進行根管治療并配合醫師完成整個治療過程，且接受1年隨訪。排除標準：①重度牙周病患牙（松Ⅱ度以上，根周牙槽骨吸收至根尖1/3區）；②縱折牙；③髓底已破壞的患牙；④不能配合接受治療的患者。

1.3 方法

1.3.1 材料 口腔顯微鏡（OPMI Pico，Carl Zeiss，德國），超聲工作尖（賽特力，法國）CBCT（KODAK 9000C，美國），牙髓探針（DG16，Dentsply/Maillefer Swiss），K銼（Dentsply/Maillefer Swiss），牙膠尖（DiaDent，加拿大），氫氧化鈣（Hy-Cal MT，France）根管充填劑（AHplus，Maillefer/Dentsply，Swiss）等。

1.3.2 治療方法 對兩組患者患牙的X線片進行評估。為使牙髓髓底充分暴露，手術器械能以直線進入根管，采用改良梯形制備上下頜磨牙開髓洞形，去除髓腔內的牙本質凸起及鈣化組織，必要時將洞形的外形線適當偏向近中側。常規組使用探針和10#的K銼對根管口反復探查，檢查是否有異常根管口出現。DOM組調節DOM的焦距、亮度和患者體位，在低倍鏡視野下使用超聲工作尖ET 18D清理髓腔，繼續調節焦距，在高倍鏡下使用DG16探針探查根管口，必要時可將峽區進行適當磨寬加深后加以探查，觀察是否有髓室底細小鈣化情況。對于X線片可疑而根管探查未發現的情況，使用CBCT（Cone Beam CT）協助診斷，進行掃描并成像后，利用CBCT自帶軟件獲取根管斷面的圖像和數據，了解根管形態、數目、長度和位置，明確是否有遺漏根管。最后確定工作長度，用氫氧化鈣進行根管預備，用氧化鋅進行根管封填。1周后如果患牙未出現不適，超聲沖洗根管2 min，用冷壓膠側方加壓法充填根管，并進行永久性充填患牙或進行修復治療，治療后對兩組患者隨訪1年?；佳赖母軘的坑嬎阍瓌t[4]：凡能疏通至超過4 mm者計為1個根管，具備獨立根尖孔的C形根管為1個根管。由2名具有5年以上工作經驗的牙髓病專業醫師獨立閱片，討論達成一致。

1.4 臨床評價標準[5]

結合術后3個月、半年和1年后的隨訪，以臨床檢查及X線片評價臨床療效。治療成功：患者無主觀癥狀和臨床癥狀，患牙能正常行使功能；X線片顯示根尖炎癥消失或縮小；牙周組織健康，修復體在外形和功能方面均達到滿意效果。治療失敗：患者有主觀癥狀和臨床癥狀，X線片顯示根尖投射區未見縮?。谎乐苄迯腕w在外形或功能方面未能達到滿意效果。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患牙一般情況

兩組患者各92例磨牙，常規組患牙牙位位于上頜第一磨牙、上頜第二磨牙、下頜第一磨牙和下頜第二磨牙者各23例，DOM組患牙牙位位于上頜第一磨牙、上頜第二磨牙、下頜第一磨牙和下頜第二磨牙者各23例。

2.2 兩組患者磨牙根管的檢出率

對兩組患牙各92例進行相應治療，常規組檢出根管數目根≤3者78例（84.78%），與DOM組60例（65.22%）相比，差異有統計學意義（P < 0.05）；常規組檢出4根根管14例（15.22%），與DOM組28例（30.43%）比較，差異有統計學意義（P < 0.05）；常規組未檢出5根根管者，與DOM組檢出4例相比，差異有統計學意義（P < 0.05）。上下頜各磨牙的根管檢出率顯示，常規組各磨牙根管數目≥4根的檢出率均低于DOM組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.3 根管遺漏主要表現

根管遺漏主要包括主根管和副根管遺漏，其中，上頜第一磨牙的MB2是容易被遺漏的根管。見圖1。

2.4 隨訪情況

所有患者均接受1年隨訪，常規組中治療失敗6例（6.52%），其中4例失敗原因為根管遺漏；DOM組治療失敗2例（2.17%），其中1例失敗原因為根管遺漏。兩組治療失敗情況及因根管遺漏失敗情況相比，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

目前根管治療是治療牙髓病和牙周根尖周病的常用方法，也是最有效的方法，治愈率和遠期隨訪觀察都較好[6]，已經逐漸成為取代傳統方法的治療手段。各種口腔新技術的發展和應用大大提高了根管治療的成功率，但是由于根管系統本身的復雜性和多變性，加之臨床手術器械設備的局限性，手術操作水平的因素影響，根管治療失敗的病例也時有發生，從而造成修復治療效果的下降[7]。磨牙根管治療失敗的原因包括磨牙本身的生理解剖學因素和根管遺漏、冠滲漏、髓底穿孔、器械的折斷等因素。

磨牙本身的解剖學形態非常復雜，存在各種副根管、側支根管等，常規器械難以達到相應的位置，因此磨牙根管治療的風險性相對加大[8]。一般來說，上頜第一、二磨牙通常有3～4根根管，而尤其是上頜第一恒磨牙的解剖結構復雜多變，其中的MB2根管特別容易被遺漏。研究表明，上頜第一恒磨牙近頰根MB2根管的遺漏率為18.6%～96.1%[9]。同時，下頜第一磨牙也通常會有3～4根根管，位于遠中舌側的第4根根管的發生率為49%。第5根管則出現在峽區內，C形根管在中國人群中是較常出現的[10]，由于C1、C2型根管內的峽區、不規則區存在高度變異，使用傳統方法很難反映其三維狀態。對于老年磨牙牙髓病患者而言，年齡的增長促進磨牙根管系統的鈣化，根管變細產生的形態變異有可能阻塞根管，加大了根管治療的難度。根管遺漏也是根管治療失敗的主要因素，由于對磨牙根管解剖系統的結構不熟悉，或者對根管檢查不充分、根管探查器械的局限性等，常常會出現根管遺漏的病例[11]。臨床操作中手術視野的局限性也可能會導致根管遺漏。另外，進行上頜第一磨牙治療時，牙髓的修復體或者滲漏等慢性側擊作用會使MB2根管的周圍受到影響，形成牙本質，MB2根管進口被覆蓋而難以被發現。有學者認為，MB2根管的定位和治療對于上頜第一磨牙的預后具有較大影響[12]。

近年來得到迅速發展使用的口腔顯微鏡對于老年磨牙的根管治療發揮了重要作用。DOM由于提供了更充足的放大和照明效果，使對牙髓髓腔、髓室底和根管深部的細微結構觀察更清晰，可以輔助醫生在直視狀態下完成根管治療[13]。對老年患者可能出現的根管鈣化組織也有較好的辨認度，而且DOM配合長頸球鉆的使用，可以有效清理老年人根管口的鈣化沉積物，從而得到良好的治療效果[14]。對于中國人群中常出現的C形根管，通過術前DOM可清晰觀察到根管內部的細微結構，并配合各種器械，在C形根管的峽區上端進行可視化操作，從而避免在不規則薄弱根管壁側穿，對根管進行更為嚴密的清理和充填[15]。DOM與超聲工作尖和牙髓探針等的配合使用有利于尋找上頜第一恒磨牙的MB2，而對MB2的定位可以用于尋找所有的額外根管。另外，器械在根管內的折斷也會影響根管的預備和充填，從而導致根管在治療的失敗。在使用DOM根管治療的過程中，器械折斷等堵塞物在根管內的情況可以準確顯示，使根管治療更加清晰化、可視化，有助于堵塞物的取出，避免盲目操作帶來的組織損傷，提高根管治療的成功率[16]。

值得注意的是，上頜第一恒磨牙近頰根MB2根管、C形根管等具有復雜解剖結構，臨床醫生在進行根管治療時必須對各額外根管的解剖結構熟練掌握。同時醫生對DOM的使用技術必須足夠成熟，徹底清除病變組織，同時準確測量工作長度，并最大限度保留牙根長度，減少由于醫源性因素引起的根管治療失敗[17]。本次研究結果表明，DOM組28例患牙（30.43%）檢出4根根管，與常規治療組14例（15.22%）相比，差異有統計學意義（P < 0.05）；上下頜各磨牙的根管檢出率顯示，常規組各磨牙根管數目≥4的檢出率均低于DOM組，差異有統計學意義（P < 0.05）。常規組未檢出5根根管磨牙者，而DOM組檢出5根根管磨牙例數為8例，這與Schwarze等[18]的研究結果一致，說明使用DOM可有效減少老年磨牙根管治療的根管遺漏問題。同時隨訪結果也表明，DOM組2例（2.17%）老年磨牙患者根管治療失敗，常規治療組有6例（6.52%）根管治療失敗，兩組根管治療失敗的主要原因都是根管遺漏。

綜上可知，老年磨牙患者特殊的生理結構特點增加了根管治療的難度，應用DOM進行根管治療，可輔助醫生完成根管治療，有效減少老年根管遺漏率，治療效果良好，值得臨床推廣使用。

[參考文獻]

[1] Zhang R，Wang H，Tian YY，et al. Use of cone-beam computed tomography to evaluate root and canal morphology of molars in Chinese individuals [J]. Int Endod J，2011，44（11）：990-999.

[2] Yilmaz Y，Keles S，Mete A. Temperature changes in the pulpal chamber and the sealing performance of various methods of direct pulp capping of primary teeth [J]. Eur J Paediatr Dent，2013，14（2）：95-100.

[3] Sujith R，Dhananjaya K，Chaurasia VR，et al. Microscope magnification and ultrasonic precision guidance for location and negotiation of second mesiobuccal canal： An in vivo study [J]. J Int Soc Prev Community Dent，2014，4（3）：209-212.

[4] Kim HC，Hwang YJ，Jung DW，et al. Micro-computed tomography and scanning electron microscopy comparisons of two nickel-titanium rotary root canal instruments used with reciprocating motion [J]. Scanning，2013，35（2）：112-118.

[5] Toubes KM，C rtes MI，Valadares MA，et al. Comparative analysis of accessory mesial canal identification in mandibular first molars by using four different diagnostic methods [J]. J Endod，2012，38（4）：436-441.

[6] Ma HX，Shen LL，Liu K，et al. Scanning electron microscope analysis of the root dentin bonding interface filled with different pastes or bonded by different program in fiber post and resin bonded repair [J]. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi，2012，47（9）：538-541.

[7] Kottoor J，Velmurugan N，Surendran S. Endodontic management of a maxillary first molar with eight root canalsystems evaluated using cone-beam computed tomography scanning：a case report [J]. J Endod，2011，37（5）：715-719.

[8] Kontakiotis EG，Palamidakis FD，Farmakis ET，et al. Comparison of isthmus detection methods in the apical third of mesial roots of maxillary and mandibular first molars：macroscopic observation versus operatingmicroscope [J]. Braz Dent J，2010，21（5）：428-431.

[9] Carr GB，Schwartz RS，Schaudinn C，et al. Ultrastructural examination of failed molar retreatment with secondary apical periodontitis： an examination of endodontic biofilms in an endodontic retreatment failure [J]. J Endod，2009，35（9）：1303-1309.

[10] Chen G，Yao H，Tong C. Investigation of the root canal configuration of mandibular first molars in a Taiwan Chinese population [J]. Int Endod J，2009，42（11）：1044-1049.

[11] Schfer E，Vlassis M. Comparative investigation of two rotary nickel-titanium instruments：ProTaper versus RaCe.Part 2.Cleaning effectiveness and shaping ability in severely curved root canals of extracted teeth [J]. Int Endod J，2004，37（4）：239-248

[12] Zmener O，Pameijer CH，Serrano SA，et al. Efficacy of the NaviTip FX irrigation needle in removing post instrumentationcanal smear layer and debris in curved root canals [J]. J Endod，2009，35（9）：1270-1273.

[13] Karaqpinar-Kazandag M，Basrani BR，Friedman S. The operating microscope enhances detection and negotiation of accessory mesial canals in mandibular molars [J]. J Endord，2010，36（8）：1289-1294.

[14] Kontakiotis EG，Tzanetakis GN. Four canals in the mesial root of a mandibular first molar. A case report under the operating microscope [J]. Aust Endod，2007，33（2）：84-88.

[15] Kumar VD. A scanning electron microscope study of prevalence of accessory canals on the pulpal floor of deciduous molars [J]. J Indian Soc Pedod Prev Dent，2009， 27（2）：85-89.

[16] Ardila CN，Wu MK，Wesselink PR. Percentage of filled canal area in mandibular molars after conventional root-canal instrument ation and after a non instrumentation technique（NIT） [J]. Int Endod J，2003，36（9）：591-598.

[17] Kottoor J，Velmurugan N，Sudha R，et al. Maxillary first molar with seven root canals diagnosed with cone-beam computed tomography scanning：a case report [J]. J Endod，2010，36（5）：915-921.

[18] Schwarze T，Baethge C，Stecher T，et al. Identification of second canals in the mesiobuccal root of maxillary first and second molars using magnifying loupes or an operating microscope [J]. Aust Endod J，2002，28（2）：57-60.

（收稿日期：2015-02-15 本文編輯：程 銘）