關節鏡輔助下自制器械微創治療SchatzkerⅡ、Ⅲ型脛骨平臺骨折的臨床研究

周宏斌　屈萬明

[摘要] 目的 比較關節鏡輔助下自制定位、復位器械微創固定和開放復位內固定治療SchatzkerⅡ、Ⅲ型脛骨平臺骨折的效果。 方法 選取2008年5月～2013年12月宜昌市夷陵醫院（以下簡稱“我院”）收治64例SchatzkerⅡ、Ⅲ型脛骨平臺骨折患者，定位及復位器械由我院課題組自行研發，根據治療方法的不同將患者分為兩組，關節鏡組32例采用關節鏡輔助下自制定位、復位器械微創固定治療，對照組32例采用切開復位內固定治療。比較兩組手術時間、切口長度、骨折愈合時間、術后并發癥發生情況；按美國特種外科醫院（HSS）膝關節評分標準行膝關節功能評分。 結果 關節鏡組手術時間[（119.44±14.19）min]較對照組[（90.78±13.71）min]長，切口長度[（3.05±1.73）cm]較對照組[（13.84±1.90）cm]短，差異均有高度統計學意義（P < 0.01）。術后6個月關節鏡組膝關節HSS評分[（88.25±5.21）分]優于對照組[（80.47±9.08）分]，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。X線片檢查示兩組骨折均達骨性愈合，關節鏡組骨折愈合時間[（100.16±7.57）d]較對照組[（103.88±6.71）d]短，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 關節鏡輔助下自制定位、復位器械微創內固定治療SchatzkerⅡ、Ⅲ型脛骨平臺骨折與切開復位內固定相比，具有創傷小、術后愈合及功能恢復快、并發癥少等優點。

[關鍵詞] 脛骨平臺骨折；關節鏡；微創；內固定

[中圖分類號] R683 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）05（c）-0092-05

[Abstract] Objective To compare the effect of minimally invasive fixation of homemade positioning， restoration instruments assisted by arthroscopic and open reduction and internal fixation for Schatzker types Ⅱ and Ⅲ tibial plateau fractures. Methods Sixty four cases of patients with Schatzker tppe Ⅱ， Ⅲ tibial plateau fracture admitted to Yichang Yiling Hospital （“our hospital” for short） from May 2008 to December 2013 were chosen， the positioning and restoration instruments were researched by research group of our hospital. The patients were divided into two groups according to different treating methods. 32 cases of arthroscopic group were taken the treatment of minimally invasive fixation of homemade positioning， restoration instruments assisted by arthroscopic， 32 cases of control group were given open reduction and internal fixation. The conditions of operation time， incision length， fracture healing time， and complications between two groups were compared. The knee function scores were measured according to American Hospital for Special Surgery （HSS） score standard. Results The operation time [（119.44±14.19） min] of arthroscopic group was longer than that of control group [（90.78±13.71） min]， the incision length [（3.05±1.73） cm] was shorter than that of control group [（13.84±1.90） cm]， the differences were highly statistically significant （P < 0.01）. The HSS score of 6 months after surgery of arthroscopic group [（88.25±5.21） points] were significantly greater than those of control group [（80.47±9.08） points]， the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. The X-ray films showed that all the fractures in the two groups reached to bony union. The fracture healing time of arthroscopic group [（100.16±7.57） d] was shorter than that of control group [（103.88±6.71） d]， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Compared with open reduction and internal fixation， the minimally invasive fixation of homemade positioning， restoration instruments assisted by arthroscopic for Schatzker types Ⅱ and Ⅲ tibial plateau fractures has such advantages as minimal trauma， fast postoperative healing and functional recovery， and less complications.

[Key words] Tibial plateau fracture； Arthroscopic； Minimally invasive； Internal fixation

脛骨平臺骨折（fracture of tibial plateau，FTP）常由高處墜落等高能量損傷撞擊平臺所致[1]，屬關內骨折，可有不同程度的關節面壓縮和移位。常伴有膝關節軟骨、內外側副韌帶、前后交叉韌帶及半月板等結構損傷，如未獲有效治療，將影響膝關節的對合、穩定與運動[2-4]。1985年Jennings[5]首次將關節鏡技術與FTP的手術治療相結合，實現了從傳統切開手術到微創手術的變革，但是關節鏡下如何達到塌陷骨塊的精確復位固定仍然有待于學者們進一步探索。選取湖北省宜昌市夷陵醫院2008年5月～2013年12月收治的FTP患者中符合SchatzkerⅡ、Ⅲ型分類的患者共64例，分別采用關節鏡輔助下自制定位器精確制導空心釘固定和切開復位內固定治療，分析兩組患者的治療相關數據并比較兩種術式的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選病例64例，經患者知情同意后根據入院號隨機分為關節鏡組和對照組，各32例。所有病例均為閉合性骨折2周內患者，并排除患肢復合傷、病理性骨折、合并血管神經損傷、因其他因素不能配合或者合并內科疾病不能耐受手術的患者。關節鏡組男19例，女13例；年齡20～67歲，平均（45.30±6.47）歲；受傷至手術時間為2～13 d，平均（4.70±2.12）d；其中脛骨平臺SchatzkerⅡ型骨折18例，Ⅲ型14例；合并關節內交叉韌帶及半月板損傷7例。對照組男20例，女12例；年齡19～63歲，平均（42.50±7.21）歲；受傷至手術時間為2～10 d，平均（4.39±2.86）d；其中脛骨平臺SchatzkerⅡ型骨折15例，Ⅲ型17例；合并關節內交叉韌帶及半月板損傷3例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術過程

1.2.1.1 關節鏡組 連續硬膜外麻醉成功后，患者取仰臥位，患肢常規止血帶止血。取膝關節前內、外側入路，關節鏡下逐一檢查關節內結構單元，評估關節內軟組織損傷及關節面骨折情況。對損傷的半月板行修復或成形術；FTP愈合后重建損傷的交叉韌帶。骨折復位及固定應用自制定位器械（圖1、2）。對于SchatzkerⅡ型FTP，術前常規行CT三維重建，于CT重建圖像上設計合適復位導針進針點A（圖3）：通常為脛骨平臺下4 cm、大約平脛骨結節，外側斜線后1 cm；并測量定位探鉤與復位進針通道組成的平面在脛骨平臺上的投影線a（圖3）與預計固定螺釘進針路線在脛骨平臺上的投影線b的夾角β（兩線于骨塊中心處相交），以便術中將固定螺釘從骨塊于脛骨平臺外緣中點處進入，增強螺釘固定穩定性；但若分離塌陷骨塊位于外側平臺邊緣后1/4部分，為避免損傷腘窩重要血管神經，不適宜選用此螺釘進針方向。術中將定位器探鉤在關節鏡輔助下精確指向塌陷骨塊中心區域偏內、偏后2 mm，行1.5 cm小切口將體外定位針從預計進針點A指向塌陷骨塊中心偏內、偏后2 mm的部位，鉆入定位針，關節鏡監測下見定位針頭剛好從塌陷骨塊中央冒出針頭。沿定位針用空心鉆打孔至塌陷骨塊開始上浮，退出空心鉆頭，復位器沿隧道輕敲進入骨折塊下方，將塌陷骨塊向上推頂復位，關節鏡下監測骨塊復位情況，至骨塊達解剖復位標準后于骨塊下空腔及復位骨性隧道內植骨，植骨避免遺留空腔致骨塊再次塌陷。體外水平面360°鎖定定位器據術前測定角度精確制導從骨塊于脛骨平臺外緣中心、低于關節面0.5～1.5 cm處打入一枚鎖定導針臨時固定塌陷骨塊，關節鏡下檢查骨塊穩定情況，若不能達穩固固定予以經皮解剖鋼板支撐固定，若導針固定可，順導針擰入合適長度的空心螺釘，退出導針。擰入平臺近端螺釘時，應注意脛骨平臺外高內低的特點。在SchatzkerⅢ型FTP治療中（圖4），由于塌陷骨塊處于關節面中央，僅需選擇合適進針點，將固定螺釘從塌陷骨塊中心通過即可。典型病例見圖5、6。

1.2.1.2 對照組 同關節鏡組麻醉、體位、止血帶止血。于脛骨近端據骨折部位選擇前內側或前外側切口，必要時行內外側聯合切口，顯露FTP端。直視下對塌陷骨塊行撬撥復位恢復關節面平整，克氏針及復位鉗臨時固定骨折塊，C形臂X線機透視監測，力求脛骨平臺關節面平整及內、外側間隙高度一致，據骨質缺損情況予以植骨，解剖鋼板固定。半月板及交叉韌帶損傷于直視下修復，處理方法同關節鏡組。

1.2.2 術后處理

術后對兩組患者采取相同治療措施：常規預防感染，患肢抬高以促進血液回流，加強患肢功能鍛煉預防下肢深靜脈血栓形成。術后第3天在CPM機輔助下被動活動膝關節，6～8周后拄雙拐患肢逐步負重。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術時間、切口大小、臨床愈合時間，并記錄術后并發癥情況。以美國特種外科醫院（HSS）評分標準評定膝關節功能。定期復查X線片評估骨折愈合情況。

1.4 統計學方法

應用SPSS 17.0統計軟件統計分析數據。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況及術后功能評分比較

兩組患者出院后均獲定期隨訪。關節鏡組隨訪時間為10～15個月，平均（13.50±1.07）個月；對照組為12～15個月，平均（13.80±1.14）個月。與對照組比較，關節鏡組手術切口小，但手術耗時長，術后半年膝關節HSS評分明顯占優，差異均有高度統計學意義（均P < 0.01）。X線復查顯示兩組患者骨折愈合時間比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組并發癥發生情況比較

兩組患者均無血管神經損傷等顯著并發癥發生，且骨折一期愈合。關節鏡組2例（6.3%）患者于術后第1天出現關節腫脹，予以抬高患肢及脫水治療后癥狀緩解。對照組6例（18.8%）術后1周出現切口發紅，其中3例伴關節疼痛僵硬，局部外敷酒精及加強傷口換藥傷口發紅減退，關節疼痛僵硬經口服塞來昔布并CPM輔助鍛煉后癥狀改善。關節鏡組并發癥發生率低，兩組差異有統計學意義（P < 0.05）。

3 討論

FTP是常見負重關節的關節內骨折，其中外側平臺骨折占FTP的55%～70%[6-7]。前后交叉韌帶及半月板等軟組織損傷常見于FTP[8]。Abdel-Hamid等[9]在近百例的關節鏡探查病例中，發現逾七成的FTP患者合并膝關節軟組織損傷。關節面的不平整、不穩定等是造成FTP傷后創傷性關節炎的重要原因，進而導致膝關節疼痛、功能障礙。有學者認為FTP復位必須滿足以下3個要點：關節面達到解剖復位，塌陷骨折復位后的植骨以及合適的內固定[10]。傳統開放式手術創傷大，副損傷多，并引起較多相關并發癥。近年來，骨折治療從原來強調堅強內固定逐漸演變為采用微創技術使骨折復位，盡量減少對軟組織的干擾從而保護骨折斷端血運，以保證骨折愈合，微創內固定系統（1ess invasive stabilization system，LISS）應運而生。

1985年Jennings[5]首次將關節鏡技術與FTP的手術治療相結合。相對于傳統的切開手術，膝關節鏡輔助下微創治療FTP具有微創精確復位的優點，吸引了越來越多的學者[11]。關節鏡輔助內固定技術（arthroseopic reduction with internal fixation，ARIF）作為微創技術應用于FTP的治療具有獨特的優越性[12]：①解剖復位率高，相對于開放性手術55%的解剖復位率，關節鏡監測下FTP解剖復位率高達95%左右[13]。②全面探查關節內軟組織結構的損傷情況[14]，在行FTP治療的同時，可以進一步明確關節內軟組織損傷的診斷，比如半月板損傷或交叉韌帶損傷，對于半月板損傷可于術中行成形修整[15]。③微創手術固定，減少了傳統切開手術對軟組織的損傷，同時也降低了術后感染、僵硬等傳統切開手術并發癥的發生率。多數學者認為，對于SchatzkerⅣ～Ⅵ型高能量損傷的FTP，ARIF手術存在一定的局限性[16-18]。

在FTP的治療中引入關節鏡技術，術者能以最小的創傷對關節內損傷、關節面塌陷程度以及關節面復位情況做出評估，并在其監測下予以復位內固定；但是仍然缺乏行之有效的精確定位手段使得塌陷骨塊迅速達解剖復位并取得堅強固定，通常術者是憑借其多年的手術經驗予以復位及固定，效果自然受術者經驗技術的局限。本研究通過自制定位、復位器械在關節鏡的監測下，定位器精確定位引導，直接準確地予以塌陷骨塊解剖復位，并在定位器的引導下予以微創固定治療，對于SchatzkerⅡ型FTP，通過術前CT三維重建行復位導針進針點的預設及固定螺釘進針角度的測量，術中利用水平面360°固定位器的精確定位，可以快速精確地將固定螺釘從骨塊邊緣中心地帶置入，增強了單一螺釘的固定強度及效果。術中還可以在關節鏡下檢驗單一螺釘固定強度，有效減少了支撐鋼板的使用率，這樣就減少不必要的內固定耗材，減輕了患者的經濟負擔。這樣不僅實現了微創治療的目的，同時很大程度上避免了經驗性復位及固定過程中耗費較多時間；在定位器械精確引導下環鉆開通復位隧道，不僅避免了傳統經驗性復位造成的較大空腔，有效減少了植骨量，從而減少植骨過多引起異物排斥反應的概率，并且規則的復位通道更容易取得滿意的植骨效果。該術式能降低手術時間延長給患者帶來的創傷及痛苦，且能較容易地為骨科醫師所掌握，有利于手術技術的推廣，廣大FTP患者在基層醫院就能取得滿意療效，有較大的臨床應用價值。

但是術前經影像學測量及預設復位進針點，在術中對應找到準確的預設復位進針點以及測量角度的準確投射都存在一定的誤差，這在以后的研究中將進一步探索找到解決的辦法。另一不足之處是手術時間較切開組長，可能由于新技術、新器械的使用受熟練程度的干擾，隨著技術水平的不斷成熟，有效控制手術時間，必將使該術式精確微創的優勢發揮得更加充分。

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（收稿日期：2015-01-26 本文編輯：張瑜杰）