不同術式對輸尿管上段結石的療效比較

施健　樓雨蛟　張青川

[摘要] 目的 對照分析體外沖擊碎石（ESWL）、輸尿管鏡超聲碎石（URL）、經(jīng)皮腎鏡取石（MPCNL）三種方法治療輸尿管上段結石的臨床效果。 方法 隨機選取2012年12月～2013年12月上海市中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院診治的輸尿管上段結石患者126例，依據(jù)其選擇的手術方式分為三組，38例行ESWL術的患者作為對照組，42例行URL術的患者作為研究A組，46例行MPCNL術的患者作為研究B組，分析三種方式的近期療效、圍術期情況及安全性。 結果 三組患者的手術時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；研究B組患者的一次碎石成功率（100.00%）與結石清除率（100.00%）均高于對照組（63.16%、55.26%）及研究A組（80.95%、73.81%），差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；對照組多次碎石成功率高于研究A組及研究B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；研究B組患者的住院時間及治療費用高于對照組與研究A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 MPCNL術治療輸尿管上段結石的臨床效果顯著，具有臨床推廣與應用價值。

[關鍵詞] 體外沖擊碎石；輸尿管鏡超聲碎石；經(jīng)皮腎鏡取石；輸尿管上段結石

[中圖分類號] R691.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）05（c）-0070-04

[Abstract] Objective To contrast analyze clinical effect of three methods， such as extracorporeal shock wave lithotripsy （ESWL）， ureter mirror ultrasonic lithotripsy （URL）， microinvasive percutaneous nephrolithotomy with lithotomy （MPCNL） in the treatment of upper ureteral calculi. Methods 126 patients from December 2012 to December 2013 who were diagnosed and treated by upper ureteral calculi in the Affiliated Putoff Hospital of Shanghai Chinese Medical University were randomly selected， and they were divided into three groups according to the surgical procedures， 38 patients who were treated by ESWL were as control group， 42 patients with URL were experiment group A， 46 patients with MPCNL were experiment group B. The short-term curative effects of three ways were analyzed， cooperative data and security conditions were also analyzed. Results The operation time and postoperative complication rates of three groups had no statistical significance （P > 0.05）； gravel success rate of patients in the experiment group B was 100.00% and calculi clearance rate was 100.00%， the control group were 63.16% and 55.26%， the experiment group A were 80.95% and 73.81%， experiment group B was higher than those of the control group and experiment group A， the differences were statistically significant （P < 0.05）； multiple gravel success rate of the control group was higher than those of the experiment group A， B， the differences were statistically significant （P < 0.05）； patient's hospital time and cost of treatment in the experiment group B were higher than those of the control group and experiment group A， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion MPCNL is a significantly clinical curative effect in the treatment of upper ureteral calculi， it has value of clinical popularization and application.

[Key words] Impact rubble in Nitro； Deuteroscopic ultrasonic lithotripsy； Percutaneous nephoscope lithotomy； Upper ureteral calculi

輸尿管上段結石作為泌尿外科臨床常見多發(fā)性疾病，手術是其主要治療方案，早期常用的開放性手術，療效較佳，但由于其創(chuàng)傷性較大、術后恢復時間長等局限性，較難在臨床中普及使用。隨著內(nèi)鏡與微創(chuàng)技術的進步，體外沖擊碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、輸尿管鏡超聲碎石（ureter mirror ultrasonic lithotripsy，URL）以及經(jīng)皮腎鏡取石（microinvasive percutaneous nephrolithotomy with lithotomy，MPCNL）已成為輸尿管結石的主要治療手段[1-2]。針對無法通過保守治療排除輸尿管上段結石患者，臨床多采用ESWL治療，但對于復雜性輸尿管上段結石患者該術式療效不甚理想，通常采用URL和MPCNL兩種術式治療，且療效均得到相關專家學者的認可。本研究對上海市中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院（以下簡稱“我院”）診治的126例患者分別行不同手術方式治療的臨床效果進行對照分析，探討三種手術方式在輸尿管上段結石治療中的實際應用價值，為提高該疾病臨床治療效果探索最佳治手術方案，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年12月～2013年12月我院診治的輸尿管上段結石患者126例，根據(jù)其選擇的手術方式分為三組，38例行ESWL術的患者為對照組，42例行URL術的患者為研究A組，46例行MPCNL術的患者為研究B組。對照組男女比例為26∶12；年齡21～51歲，平均（32.13±3.59）歲；結石最大直徑0.8～1.8 cm，平均（1.29±0.24）cm。研究A組男女比例為27∶15；年齡20～50歲，平均（31.32±3.45）歲；結石最大直徑0.8～1.9 cm，平均（1.31±0.26）cm。研究B組男女比例為31∶15；年齡20～51歲，平均（32.31±3.62）歲；結石最大直徑0.8～1.9 cm，平均（1.30±0.25）cm。其中結石部位為左側86例，占68.25%；右側40例，占31.75%。三組患者的性別、年齡、結石最大直徑、結石部位等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：經(jīng)超聲、逆行腎盂造影檢查顯示輸尿管結石在同側且位于L4以上；結石最大直徑<2 cm；均簽署治療方案與臨床研究知情同意書；無本研究相關手術與應用麻醉藥物的禁忌證[3]。排除標準：經(jīng)輔助檢查證實為輸尿管中段、下段結石者；肝、腎功能異常者；妊娠與哺乳期婦女；較難完全配合本研究者；資料不完整者[4]。

1.3 治療方法

三組患者術前均行常規(guī)對癥治療，包括予抗感染藥物、輸尿管松弛藥物等[5]。對照組患者行ESWL法，治療儀器選用HK ESWL-V、X線與B超雙定位碎石機（上海交大南洋醫(yī)療器械有限公司，產(chǎn)品標準：YZB/國0161-2005），參數(shù)設置：功率為10～15 kW，頻率為50～60 次/min，每次平均沖擊次數(shù)為2000 次，需重復治療患者間隔時間應>14 d。研究A、B兩組患者均選用腰硬聯(lián)合麻醉方式，取截石位，其中研究A組患者行URL術，將Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡插入患側輸尿管中，應用鈥激光擊碎結石，采用灌注沖洗方式取出結石。研究B組行MPCNL術，在膀胱鏡引導下逆行插入F5輸尿管導管，體位改俯臥位，于11、12肋下肩胛下角線到腋后線處經(jīng)超聲引導下穿刺腎中盞，并用腎筋膜擴張器自F8～F18依次擴張，留置工作鞘作工作通道，于通道處插入Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡，后續(xù)操作同研究A組。術后第3、30天，三組患者均行腹部X線與超聲檢查。

1.4 觀察指標

近期療效指標：一次清除結石、多次清除結石、結石清除率；圍術期指標：手術時間、住院時間、住院費用；安全性指標：術后并發(fā)癥、復發(fā)率[6-7]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的近期療效指標比較

與對照組比較，研究A、B兩組患者的一次碎石成功率與結石清除率明顯升高，多次碎石成功率顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；同時研究A、B兩組患者的三項指標組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；對照組和研究A組碎石失敗病例分別為6例和4例。見表1。

2.2 三組患者圍術期相關指標比較

三組患者的手術時間組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；研究B組患者的住院時間及治療費用顯著高于對照組與研究A組，且研究A組住院時間及治療費用與研究B組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 三種手術方式的安全性指標情況

三組患者的術后并發(fā)癥組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；研究B組患者的復發(fā)率顯著低于對照組及研究A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

輸尿管上段結石是式臨床泌尿科常見結石病癥，內(nèi)科保守治療較難達到理性治療目標，目前多采用ESWL進行治療，但針對部分嵌頓性輸尿管上段結石患者常因病灶位置粘連緊密，宮腔狹窄等因素導致ESWL療效不佳。近年來隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，醫(yī)療技術的更新和發(fā)展，腹腔鏡技術被廣泛應用于臨床疾病治療過程中，URL、MPCNL被臨床普及使用[8-9]。本研究對我院診治的126例分別采用不同手術治療方案的輸尿管上段結石患者的臨床治療效果進行綜合性分析，結果顯示，研究B組患者的一次碎石成功率（100%.00）、研究A組（80.95%）明顯高于對照組（63.16%），表明微創(chuàng)技術治療輸尿管上段結石的臨床療效確切，可以有效提高手術的一次成功率。且研究B組患者的結石清除率（100.00%）明顯高于對照組（55.26%）與研究A組（73.81%），差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），表明MNCPL術在減少結石殘留、有效清除結石上存在明顯優(yōu)勢，分析原因與輸尿管上段的復雜空間結構有關。輸尿管上段的生理獨特性造成結石多出現(xiàn)殘留，MNCPL經(jīng)超聲引導下穿刺腎中盞，并留置工作鞘作工作通道，不僅可以避免出現(xiàn)因較大結石下移而需二次手術治療現(xiàn)象，而且能夠提高URL碎石術后的所有結石順利排出[10-11]。對照組和研究A組碎石失敗病例分別為6例和4例，主要是由于結石空間位置復雜，或結構特殊，導致碎石失敗。本研究中研究B組患者的一次碎石成功率與結石清除率均為100%，分析原因在于本研究的選取病例樣本數(shù)量較小且納入排除標準要求嚴格。既佳的文獻研究成果得出的與ESWL、URL術比較，應用MNCPL治療輸尿管上段結石具有療效確切、結石清除率高的優(yōu)勢與本研究結果類似，從而進一步證實MNCPL術在輸尿管上段結石治療中的可靠效果[12-13]。

在本研究中，通過對兩組患者的圍術期相關數(shù)據(jù)進行分析，得出三組患者的手術時間組間比較無明顯差異，但研究B組患者的住院時間與治療費用分別為（5.03±0.84）d、（8.21±2.37）千元，顯著高于對照組[（1.23±0.93）d、（2.43±0.65）千元]與研究A組[（4.74±0.69）d、（5.84±1.96）千元]，這一結果說明ESWL術作為非侵入性治療方式，具有損傷小、治療費用低且恢復時間短的優(yōu)勢。但大量相關文獻研究指出，ESWL術并非完全無創(chuàng)性治療，碎石次數(shù)、激光能量控制不當可造成早期腎功能損害與輸尿管形態(tài)改變，而且對于輸尿管中下段嚴重扭曲和狹窄患者，應用ESWL術治療臨床效果不佳，應用范圍受到局限[13-14]。因此在臨床治療過程，ESWL術一次碎石清除未成功患者可行重復方案治療，且間隔時間以超過2周為宜，但經(jīng)ESWL術治療2次仍無效患者，均改行手術適應證范圍相對較廣且療效肯定的MNCPL術。雖然MNCPL術住院時間較久且治療費用較高，但療效佳，一次性治療后不易出現(xiàn)復發(fā)，適應證范圍較廣，綜合性效果強，預后佳，短期內(nèi)能夠讓患者感受到積極有效的治療效果，從而提高患者對MNCPL術治療輸尿管上段結石的認可度和接受度。但MNCPL術手術操作要求較嚴格，臨床醫(yī)師在治療過程需要秉持嚴謹、規(guī)范的工作態(tài)度，科學合理地進行手術，盡可能避免因手術操作有誤而導致患者病情加重的負性影響治療事件的發(fā)生[15-22]。本研究結果顯示：三組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.89%、21.43%、17.39%，組間比較無顯著性差異，提示三種手術方式均具有較高的安全性。且研究B組患者的復發(fā)率（2.17%）顯著低于對照組（21.05%）與研究A組（21.43%），差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。上述結果表明，MNCPL術不僅具有較佳的臨床治療效果，而且能夠有效降低輸尿管上段結石患者的術后復發(fā)率。另外，并發(fā)癥發(fā)生率較低，對患者身體尚未構成嚴重不良影響，安全性較高，在臨床應用中有利于改善患者預后，從而提高其生活質量，是臨床治療輸尿管上段結石患者的一項可行有效的治療方案。但關于ESWL、URL與MNCPL術在不同類型輸尿管上段結石中的深入應用價值，本研究因環(huán)境、時間、樣本量較少等因素局限，尚未對該問題予以深入調(diào)查和詳細分析，需要臨床進一步研究驗證并給予治療。

綜上所述，ESWL術治療輸尿管上段結石具有住院時間短、治療費用低的優(yōu)勢，但一次碎石成功率與結石清除率平偏低；URL術近期療效相對理想，但其術后復發(fā)率偏高；MNCPL術的臨床療效肯定且具有較高的安全性，但住院時間與治療費用稍高。因此，臨床醫(yī)師需充分考慮患者的病情、經(jīng)濟條件，評估手術風險與難度，進而選擇適宜的手術治療方案。

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（收稿日期：2015-01-25 本文編輯：任 念）