集束化護(hù)理干預(yù)策略對(duì)危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)堵管的影響

李海霞 韓銀風(fēng) 王新蘭

李海霞:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能提供人體所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維護(hù)腸黏膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位，預(yù)防腸源性全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能衰竭等［1］。導(dǎo)管堵塞是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較常見的并發(fā)癥，不僅增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，同時(shí)也增加了護(hù)理工作量和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。因此，維持管道通暢是成功實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的保證。我院針對(duì)堵管原因進(jìn)行分析、總結(jié)，并制定了有針對(duì)性的集束化護(hù)理干預(yù)策略，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 將2012年2月～2014年3月我院收治的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者119 例為研究對(duì)象，男69 例，女50 例。年齡16～89 歲，平均(67．6 ±14．4)歲。患者均選用聚氨酯材料制作的復(fù)爾凱螺旋形鼻腸管(長(zhǎng)度145 cm，型號(hào)CH10，外徑3．3 mm，內(nèi)徑2．7 mm，頭部有4 個(gè)側(cè)孔)，將2012年2月～2013年2月行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的60 例患者為對(duì)照組，2013年3月～2014年3月行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的59 例患者作為試驗(yàn)組。兩組患者在性別、年齡、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)種類等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 對(duì)照組未開展集束化護(hù)理干預(yù)，試驗(yàn)組將一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施應(yīng)用于鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者，主要包括8 個(gè)方面:(1)及時(shí)更換鼻腸管。復(fù)爾凱鼻腸管使用時(shí)間一般為6 周，置入后應(yīng)給予管道標(biāo)識(shí)，記錄鼻腸管置入的時(shí)間及長(zhǎng)度，適時(shí)更換。(2)妥善固定鼻腸管。采用分叉交織固定法［2］固定鼻腸管，體外管道可再用一根膠布加固于患者耳垂部，避免鼻腸管牽拉、扭曲、折疊、受壓。巡視及交接班時(shí)經(jīng)常檢查鼻腸管的位置，難以判斷時(shí)可通過床邊X 線透視檢查。若發(fā)現(xiàn)鼻腸管打折，可用導(dǎo)絲試行將導(dǎo)管伸直，在透視或胃鏡下將導(dǎo)管拉直或?qū)⒋蚪Y(jié)部分解開，如不成功應(yīng)立即拔出。(3)及時(shí)正確沖管。在鼻飼前后，采用38～40 ℃溫開水30～50 ml 脈沖式?jīng)_管;在營(yíng)養(yǎng)液輸注期間，每隔4 h 脈沖式?jīng)_管1 次;經(jīng)鼻腸管給藥前后，也應(yīng)使用40～42 ℃溫開水30～50 ml 脈沖式?jīng)_管。這種脈沖式?jīng)_管方法可使管腔內(nèi)的沖洗液形成小旋渦，從而將管腔內(nèi)的附壁成分沖洗干凈。(4)維持輸注速度大于50 ml/h患者耐受后，逐漸增加輸注速度。有研究證明，輸注速度大于50 ml/h 時(shí)，可對(duì)營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)施加恒定的壓力，使?fàn)I養(yǎng)液在管內(nèi)保持流動(dòng)狀態(tài)，不易造成堵管［3］。筆者認(rèn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第1 天可從40 ml/h 開始，以后根據(jù)患者腹脹情況及耐受性等逐漸增加速度至200～250 ml/h。(5)充分磨碎藥物，分開注入。將顆粒狀藥物充分碾碎充分溶解后注入，并在注藥前后以及不同藥物之間用適量溫開水沖洗管腔，以預(yù)防藥物之間以及藥物和營(yíng)養(yǎng)液不相溶，在管腔內(nèi)凝結(jié)成塊造成堵塞。對(duì)于難溶于水的糖衣和腸衣片，可將其溶解于微酸性液體中(如含有維生素C 的果汁)，充分溶解后30 min內(nèi)注入［4］。(6)預(yù)防過于黏稠的營(yíng)養(yǎng)液堵管。營(yíng)養(yǎng)液使用前及使用過程中應(yīng)充分搖勻;制作營(yíng)養(yǎng)液時(shí)要充分?jǐn)囁檫^濾;可加入溶解的多酶片，使?fàn)I養(yǎng)液中的蛋白質(zhì)降解為氨基酸，成為更小的顆粒，易于滴注，降低堵管的幾率［5］;在輸注過程中，保持營(yíng)養(yǎng)液溫度在37 ℃左右，防止蛋白質(zhì)凝固堵管。(7)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)堵管后的處置方法。發(fā)生堵管后可用5 ml注射器抽取碳酸氫鈉溶液反復(fù)脈沖式?jīng)_管［6］或用復(fù)合消化酶加導(dǎo)絲通管［7］，管內(nèi)沉積物反流至注射器時(shí)，需將沖洗液棄去，再抽取沖洗液反復(fù)沖洗，直至管道通暢。(8)對(duì)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)理論及操作培訓(xùn)。請(qǐng)臨床營(yíng)養(yǎng)支持專科護(hù)士或?qū)W組成員講解腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)堵管的原因及防治措施，強(qiáng)調(diào)及時(shí)沖管的重要性，并現(xiàn)場(chǎng)演示脈沖式?jīng)_管、堵管再通的方法，讓每位護(hù)士動(dòng)手練習(xí)，進(jìn)行理論與技能考核，確保人人過關(guān)。

1．3 效果評(píng)價(jià) 對(duì)兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)堵管的發(fā)生情況進(jìn)行比較。在輸注營(yíng)養(yǎng)液前后，使用注射器無法推注或抽吸，阻力過大時(shí)判定為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)堵管［8］。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17．0 軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)堵管的比較(例)

3 討 論

目前，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已成為臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療的首選方法，但堵管仍為非計(jì)劃拔管的主要原因之一。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)堵管除有管道、患者自身因素外，還有部分與護(hù)理操作不當(dāng)有關(guān)。因此，鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，我們不但要重視鼻腸管本身細(xì)長(zhǎng)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，還應(yīng)結(jié)合營(yíng)養(yǎng)液特點(diǎn)、患者活動(dòng)、鼻腸管固定不妥及使用時(shí)間過長(zhǎng)等因素進(jìn)行綜合分析，使護(hù)理人員能夠有預(yù)見性地開展護(hù)理活動(dòng)，做好堵管的防范工作。另一方面，我們還要做好護(hù)士專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，掌握沖管時(shí)機(jī)和方法，發(fā)現(xiàn)輸注不暢時(shí)，切忌盲目拔管，及時(shí)應(yīng)用集束化護(hù)理干預(yù)策略處理，降低堵管和非計(jì)劃拔管的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)堵管的發(fā)生少于對(duì)照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。

集束化護(hù)理在國外已有比較廣泛的應(yīng)用，近年來在我國也逐步應(yīng)用到臨床護(hù)理中，不但細(xì)化了護(hù)理措施，而且也提高了護(hù)理質(zhì)量［9］。因此，集束化護(hù)理干預(yù)策略的制定與實(shí)施，充分評(píng)估了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)堵管發(fā)生的內(nèi)在因素和外在因素，并預(yù)見性、針對(duì)性實(shí)施護(hù)理措施，對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的全過程進(jìn)行管理，充分體現(xiàn)了集束化護(hù)理干預(yù)的科學(xué)性、合理性、實(shí)用性和有效性，對(duì)優(yōu)化護(hù)理模式，提高護(hù)理質(zhì)量具有重要意義，值得臨床推廣和應(yīng)用。

［1］周志剛．早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者免疫與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及術(shù)后感染的影響觀察［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(11):2638 -2640．

［2］葉向紅，彭南海，倪元紅，等．介紹三種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管固定的方法［J］．腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2009，16(2):127 -128．

［3］彭 蘋，周 佳，唐艷平．重型顱腦損傷患者應(yīng)用輸注泵腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的觀察［J］．護(hù)理學(xué)報(bào)，2006，13(8):15 -16．

［4］劉素娥，李 梅，程梅容．食管癌術(shù)后患者十二指腸營(yíng)養(yǎng)管堵管原因分析及護(hù)理［J］．護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17(3B):66 -67．

［5］史曉娜，孫亞超．米曲菌胰酶封管法在老年長(zhǎng)期鼻飼患者中應(yīng)用的效果［J］．解放軍護(hù)理雜志，2010，27(2B):262 -263．

［6］梁翠瓊，梁麗姬．應(yīng)用5%碳酸氫鈉溶液預(yù)防和處理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管堵塞［J］．中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(27):45．

［7］梁桂珍，鄭雪蓮，朱 剛，等．復(fù)合消化酶加導(dǎo)絲的通管方法在喂養(yǎng)管堵塞復(fù)通中的應(yīng)用［J］．腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2011，18(2):110 -111．

［8］熊 敏，盛 琍，李曉如．循證護(hù)理在機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥預(yù)防中的應(yīng)用［J］．齊魯護(hù)理雜志，2011，17(21):33 -34．

［9］陳永強(qiáng)．呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與呼吸機(jī)集束干預(yù)策略［J］．中華護(hù)理雜志，2010，45(3):197 -200．