協同護理模式對維持性血液透析患者依從性和生活質量的影響

熊玉婉 阮曉楓 張競葳 賴少瓊 江 勝 王春蘭

熊玉婉:女，本科，主管護師

近年來，終末期腎病發病率呈現逐年增高趨勢，而維持性血液透析是治療終末期腎病的主要治療手段，因此，維持性透析患者的人數也每年遞增［1］。據相關文獻報道［2］，維持性血液透析患者的治療依從性較低，生活質量較差，導致病死率較高，因此，提高患者的治療依從性和生活質量成為延長患者生存時間的關鍵。協同護理模式［3］(collaboration care model，CCM)是在Orem 自理理論基礎上提出的，它建立在責任制護士基礎上，充分發揮了患者的自我護理能力，家屬的主動參與能力，是一種集責任護士-患者-家屬為一體的整體、協作式護理干預方式。本文旨在以CMM 理論框架為基礎，構建適合維持性血液透析患者的護理干預方式，以最大限度地提高患者的治療依從性和生活質量。現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012年10月～2013年12月在我院血液透析中心維持性透析患者58 例為研究對象，男27 例，女31例。年齡18～64 歲，平均(50．10 ±6．30)歲。納入標準:(1)所有患者年齡均≥18 歲。(2)血液透析時間均在3 個月以上，且每周2～3 次。(3)具有中學以上文化知識水平，能讀懂并同意接受調查問卷。(4)無急性病和精神性疾病。隨機將患者等分為觀察組和對照組，兩組患者在性別、年齡等方面比較差異無統計學意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 所有患者入院后對其發放調查問卷，評估患者的依從性和生活質量。對照組患者給予常規護理措施，主要內容包括心理護理、透析過程的護理、并發癥護理、營養指導、用藥指導等。觀察組則在常規護理的基礎上，給予CCM 干預。其實施步驟包括評估患者、制訂CCM 干預方案、知識指導、技能培訓和效果評價。具體內容如下:

1．2．1 對患者進行全面評估并制訂CCM 干預方案 責任護士要態度和藹、語言親切，主動與患者進行交談，了解患者的病情，并給予信念支持，消除患者的病情恐懼感。交談過程中，要做好對患者疾病知識需求、自我護理能力和心理狀況知識的收集評估工作。同時，向患者和家屬講解CCM 的護理方法和重要性，引導患者和家屬共同參與CCM 護理計劃，提升患者自我管理能力和家屬照顧能力。在全面評估后，由責任護士、患者、家屬三方共同完成CCM 干預方案的制訂。

1．2．2 患者和家屬知識指導 通過向患者和家屬發放健康教育手冊、視頻講座光盤等，向患者傳授血液透析的基礎知識、主要不良反應及應對措施、飲食控制的重要性、過量水分攝入的危害等知識;幫助患者理解醫師制訂的治療方案，讓其明白規律透析的重要性;指導患者嚴格遵守服藥時間、服藥劑量和服藥方法，禁止服用對腎臟有損害的藥物;指導患者認識各類化驗結果(如尿常規、腎功能、心電圖等);告知患者血液透析會造成體內氨基酸、維生素和微量元素的流失，同時向患者發放食物營養表，讓患者選擇食用高蛋白質以及富含維生素和微量元素的食物，并讓患者和家屬養成每天記錄飲食的習慣;指導患者建立起良好的生活衛生習慣，鼓勵患者進行適當的運動，提高身體免疫力。

1．2．3 患者和家屬技能培訓 教會患者和家屬正確測量腹圍、體重和記錄尿量/進出量以及生命體征(脈搏、呼吸、血壓以及體溫等)的方法;現場模擬培訓患者及家屬內瘺穿刺處的護理、培訓患者和家屬檢查內瘺有無顫音或血管雜音的技巧，以判斷內瘺是否通暢，禁止內瘺側手臂提重物、受壓、測血壓、輸液以及輸血等;向患者和家屬模擬演示透析結束后壓迫帶的松解方法(15～20 min 后稍松-1 h 后再松-2 h 后如果不出血完全松開)，在松解過程中如果一旦發生出血立即采用壓迫血管方式止血。

1．2．4 其他指導措施 指導協調家屬對患者的監督輔助作用以及患者自我護理管理工作，充分發揮CCM 護理干預措施的優勢;做好患者和家屬的心理指導工作，樹立患者和家屬面對疾病的信念，提高患者治療依從性;定期召開“病友會”，邀請血液透析時間較長、日常生活中自我護理能力較強的患者，或聘請專家進行專題講解和討論，以增強患者戰勝疾病的信心，提高患者的自我護理管理能力。

1．3 評價指標 3 個月后從依從性、生活質量2 個方面對患者進行問卷調查，具體評價內容如下:(1)依從性。治療依從性評價指標自行設計，包括飲食依從性、液體攝入依從性、透析治療的依從性、用藥依從性4 項指標。其中，飲食依從性以患者3個月后血鉀水平＞5．5 mmol/L，血磷水平＞2．0 mmol/L作為不依從依據;液體攝入依從性按照透析間期體重增加相對值(即透析間期體重增加值與干體重的比值)以＞5．7%作為不依從標準;透析治療依從性以透析期間，有違背醫囑作為不依從依據;用藥依從性以是否遵從醫囑服藥、是否忘記服藥、是否擅自增減藥量為依據。(2)生活質量。應用簡明健康調查表(SF-36)對患者的生活質量進行測定。該表共包括8 個維度，36 個條目，其中8 個維度為生理機能、生理健康問題導致的角色受限、軀體疼痛、總體健康狀況、生命活力，社會功能、情感問題導致的角色受限和精神健康。各個維度的得分在0～100 分之間，得分越高代表生活質量越高。

1．4 統計學處理 采用SPSS 19．0 軟件，計數資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，計量資料的比較采用重復測量設計的方差分析。檢驗水準α=0．05。

2 結 果

2．1 3 個月后兩組患者依從性比較(表1)

表1 3 個月后兩組患者依從性比較 例(%)

2．2 兩組患者的生活質量評分比較(表2)

表2 兩組患者的生活質量評分比較(分，±s)

表2 兩組患者的生活質量評分比較(分，±s)

注:兩組患者實施前后生理機能、生理健康角色受限、軀體疼痛、總體健康狀況、生命活力、社會功能、情感角色受限、精神健康比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異有統計學意義，P＜0．05

組別 例數 生理機能實施前 3 個月后生理健康角色受限實施前 3 個月后軀體疼痛實施前 3 個月后總體健康狀況實施前 3 個月后±12．11對照組 29 67．30 ±7．29 69．72 ±8．30 32．92 ±8．39 36．92 ±8．19 49．08 ±6．92 53．30 ±6．89 47．98 ±11．56 51．69 ±9．36組別 例數 生命活力實施前 3 個月后觀察組 29 67．76 ±6．32 83．96 ±7．83 32．64 ±6．31 52．38 ±7．12 49．34 ±6．21 68．90 ±7．38 47．34 ±13．31 65．87社會功能實施前 3 個月后情感角色受限實施前 3 個月后精神健康實施前 3 個月后9．52對照組 29 50．71 ±8．01 52．94 ±7．02 51．23 ±9．67 55．64 ±9．01 49．90 ±8．31 50．74 ±7．95 63．90 ±7．32 65．17 ±觀察組 29 50．32 ±9．07 68．19 ±8．46 51．07 ±9．21 69．28 ±8．05 49．32 ±8．09 66．98 ±5．90 63．22 ±9．42 86．18 ±8．27

3 討 論

隨著血液透析技術的發展和完善，血液透析的重點也開始轉向提高患者的生活質量，但是現實社會中，大部分維持性血液透析患者由于長期病休在家、社會角色轉變、經濟負擔繁重、長期服用藥物等各種原因導致患者情緒低落，消極對待治療，進而造成患者依從性差，病情加重，生活質量遠低于常人。有學者研究表明［2］，提升維持性血液透析患者依從性對于延長患者生命時間，提升患者的生活質量具有重要的意義。但是，依據相關文獻統計，維持性透析患者中不依從現象的發生率高達48．9%，這種現象的普遍存在嚴重影響到了患者的治療效果［4-5］。因此，探討如何提高患者的依從性和生活質量就成為維持性護理工作中的重中之重。

CCM 模式是一種全新的護理理念，它建立在責任制護理的基礎上，充分發揮了患者的自我護理管理能力，并最大限度地鼓勵家屬參與到患者的健康護理工作中。該模式徹底改變了傳統的“灌輸式教育方式”和“單向護理模式”，將護士的傳統角色轉變為教育者、信息支持者和協調者，并吸納了患者和家屬的參與，從而將護士、家屬、患者三方協調起來形成一個強大的護理支持體系，充分體現了護理的靈活性和創新性，有利于提高患者的依從性和生活質量［5-6］。在本研究中，3 個月后兩組患者在依從性上差異有統計學意義(P＜0．05)，兩組患者生活質量各項指標進行統計分析發現，差異有統計學意義(P＜0．05)，說明CCM 護理模式可以有效地提高患者的依從性和生活質量。

總之，CCM 護理模式改變了傳統的護理方式，充分發揮了患者和家屬的積極性作用，顯著提高了維持性透析患者的治療依從性和生活質量，值得臨床推廣應用。

［1］高 芳，吳恩亮，劉玉芳，等．綜合護理干預對血液透析患者治療依從性的影響［J］．中國現代醫學雜志，2012，22(34):104-105．

［2］田群芝，鄭 芳，張彩云．護理干預對維持性透析患者生存質量的影響［J］．當代護士，2012(11):31 -32．

［3］趙雪萍，薛小玲，盧 玨，等．協同護理干預對腦卒中患者生活方式影響研究［J］．護士進修雜志，2012，27(18):1664 -1666．

［4］劉艷艷，劉秀玲．協同護理模式對血液透析患者生活質量的影響分析［J］．中國現代藥物應用，2013，7(20):224 -225．

［5］向秀芳．協同護理模式對糖尿病患者負性情緒和生活質量的影響［J］．當代護士(專科版)，2011(15):51 -53．

［6］蘆 慧，駱燕芳，孫張瑜．護理干預對維持性血液透析老年患者自我護理能力效能評價［J］．護理實踐與研究，2013，10(23):24-25．