ICU患者非計劃性拔除氣管插管的根本原因分析

莫紅平 丘宇茹 王 倩 馮曉玲

莫紅平:女，本科，主管護師

非計劃性拔除氣管內的插管是指患者尚未達到人工氣道拔管指征而將人工氣道意外拔除，包括非人為因素的氣管插管和氣管切開拔除。機械通氣在危重病患者的救治中，發揮了不可替代的作用，一旦發生了非計劃性拔除氣管插管，有可能延長患者的在ICU 停留的時間以及住院天數，甚至危及生命安全，為ICU 常見的安全問題之一。有報道非計劃性拔除氣管插管的發生率占機械通氣患者的0．7% ～15．9%［1］。國外學者通過研究發現［2］，慢性神經系統疾病、急診術后、APACHEⅡ評分高均是高危拔管人群。根本原因分析(root cause analysis，RCA)是一項結構化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決。我科對發生非計劃性拔除氣管插管的患者14 例運用RCA 分析，現報道如下。

1 對象與方法

1．1 調查對象 回顧性分析我院重癥醫學科2010年1月～2014年3月共發生非計劃性拔除氣管插管的14 例患者的安全事件上報資料，具體情況如表1。

1．2 方法 (1)成立根本原因分析小組，由醫院護理部質量安全委員會成員3 人，病區護長1 人以及當事護士總共8 人組成。(2)運用安全事件分析量表對事件的過程進行評估調查，包括患者、醫務人員、事件過程、設備材料、環境因素等。(3)找出近端原因(人為因素、環境因素、技術方法等)，并做出魚骨圖，見圖1。(4)確認根本原因。從系統中篩選出根本原因。

表1 非計劃性拔除氣管插管患者的一般資料

2 結 果

2．1 原因分析結果(表2)

表2 非計劃性拔除氣管插管事件發生的原因分析

2．2 近端原因分析

2．2．1 患者方面 調查發現10 例老年患者，經口氣管插管后，不能有效的溝通。患者自身的不舒適，不能得到及時的緩解，則選擇直接拔管的方式。患者鎮靜藥物使用后，沒有達到適當的鎮靜效果，則患者處于清醒而又煩躁的狀態下，對約束表示拒絕，雖然有患者表示自己不會出現拔管的行為，但是鎮靜效果達不到理想要求，患者就會因為咽喉壁黏膜受到導管的局部壓迫及刺激，從而有恐懼感產生。如果患者強烈反感肢體約束，就會利用摩擦床沿、頭部擺動以及軀體移動等方式，從而進行自行拔管［3-4］。

2．2．2 醫護人員方面 9 例患者處于較配合狀態，咳嗽有力，但醫師和護士溝通欠缺有效，未考慮早期拔管。患者有咳嗽，有脫管風險，管床護士沒有及時評估到。有1 例患者出現頻繁躁動，護士以為雙重氣管插管固定以及多條約束帶加約束床單患者應該難以拔管，沒有引起醫護的警惕。11 例事件的當事護士是年輕護士，巡視時不夠細心，沒有及時發現患者的手套有松脫或身體下移，存在安全隱患未及時解決。未選擇出合適的波板手套，多數使用了大碼的約束手套，有5 名患者手較小，未選擇小碼的約束手套。如果患者不能耐受氣管插管或者躁動不安，就需要與患者的臨床癥狀相結合，從而將效果最佳的鎮靜方案選擇出來［5］。

2．2．3 管理方面 有11 例的非計劃性拔管事件是發生在N班，特別是凌晨，護理人員相對較疲乏;1 例事件發生在中午換班的時候，沒有人員在患者旁邊。針對預防氣管插管拔管的培訓仍然不到位，尤其是針對較為配合的患者非計劃性拔管的預防。清醒停機械通氣患者，往往對氣管插管不耐受，部分同事沒有意識到，這樣的患者最易發生拔管。早晨治療時段，例如凌晨2∶00 ～6∶00，相對較忙，部分同事沒有意識到這時也是患者最易發生拔管的時間。現有的波板手套涉及不合理，手腕部較硬，手會脫出。

2．3 根本原因分析

2．3．1 時間 多發生在N 班。

2．3．2 患者方面 涉及的是成年女性患者，意識模糊，使用鎮靜藥物，有約束，自拔或滑脫氣管插管。

2．3．3 護士方面 工作年限小于5年的護士，工作經驗稍欠缺，使用絲綢膠帶和棉邊帶進行固定。

2．3．4 結局方面 多數不需要進行重新插管，中流量吸氧即可，生命體征較平穩，提示醫師方面存在評估欠缺，導致拔管延遲。

2．3．5 系統方面 約束波板手套不適用所有的患者，特別是手小煩躁的患者。沒有選擇合適的約束工具，約束工具種類太少，沒有太多選擇;沒有針對類似高危拔管風險的患者，進行預警，上班人員并不是全部知道;加強護士針對高危拔管風險患者安全知識和防拔管方法的培訓。

圖1 非計劃性拔除氣管插管的原因分析魚骨圖

3 應對措施

3．1 有效的培訓 培訓年輕的護士養成及時評估患者情況的常規，患者的安全放在第一位。發現患者存在不舒適，要尋找原因，必要時應加強約束，減輕拔管風險。

3．2 有效的評估 評估患者的病情與意識情況，對于意識障礙的患者或者腦外科手術后并停留氣管插管是拔管的高危人群，需要高度重視，在集中交班時，需要班班交接，全科人員均要知道。

3．3 有效的溝通 針對表現煩躁的患者，質控護士或護長要和醫師溝通盡早評估患者的拔管時機，盡量避免延遲拔管，導致患者的不舒適。

3．4 有效的鎮痛、鎮靜管理 正確進行鎮痛鎮靜評分，規范進行調節各種藥物的劑量。

3．5 有效的固定 做好患者的心理護理，解釋使用約束的作用，不是為了綁住患者，而是保護患者，減少不必要的傷害。

3．6 有效的約束 使用約束波板手套時，要根據患者的個體情況，選擇合適的約束波板手套。并改良設計新的約束波板手套，并設計合適危重患者的約束背心。

3．7 有效的管理 每年組織2 次培訓與考核;日常管理中，注意在N 班凌晨的時候，護理組長要安排好人力，多巡視;質控組長安排護士中午吃飯時，一定要統籌全局，分2 批或者3批來完成;低年資護士管理患者時，需要組長加強質控，提點可能會出現的風險。

4 小 結

機械通氣在危重病患者的救治中，發揮了不可替代的作用，一旦發生了非計劃性拔除氣管插管，有可能延長患者的在ICU 停留的時間以及住院天數，也會導致患者呼吸、循環等系統功能預后較差，為ICU 常見的安全問題之一。國外的研究報告指出［6］重癥監護病房發生了非計劃性拔管患者的死亡率比ICU 的其他患者要高。護理管理者要不斷更新觀念，在不良事件發生后，通過根本原因分析，從系統管理的角度進行缺陷管理才能真正實現質量的持續改進［7］。因此，針對此類的安全事件問題，管理層要高度重視，找到根本原因，改善約束材料，增加醫護溝通，強化培訓教育，實行預警教育，可防范ICU 非計劃性拔除氣管插管的發生。

［1］Kapadia FN，Bajan KB，Raje KV．Airway accidents in intubated intensive care unit patients:an epidemiological study［J］．Crit Care Med，2000，28(3):659-664．

［2］Lee JH，Lee HC，Jeon YT，et al．Clinical outcomes after unplanned extubation in a surgical intensive care population［J］．World J Surg，2014，38(1):203-210．

［3］羅德生，王 慧，方 敏．綜合護理干預在預防ICU 氣管插管患者非計劃性拔管中的應用［J］．護理實踐與研究，2011，8(16):36-37．

［4］Grosse-sundrup M，Henneman JP，Sandberg WS，et al．Intermediate acting non-depolarizing neuromuscular blocking agents and risk of postoperative respiratory complications:prospective propensity score matched cohort study［J］．BMJ，2012(345):6329．

［5］桂文芳．ICU 患者氣管插管非計劃性拔管的原因分析及護理對策［J］．實用醫學雜志，2011，25(19):3322-3323．

［6］Thille AW，Harrois A，Schortgen F，et al．Outcomes of extubation failure in medical intensive care unit patients［J］．Crit Care Med，2011，39(12):2612-2618．

［7］張海燕，郭 蕓．根本原因分析法在非計劃性拔管事件中的應用［J］．齊齊哈爾醫學院學報，2013，34(12):1835-1836．