品管圈在降低缺血性腦卒中患者靜脈穿刺后皮下淤血率中的應(yīng)用

閆瑞紅 閆瑞霜 石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆石河子市 832000

品質(zhì)管理圈（Quality control circles，QCC）簡稱品管圈，指的是由同一部門人員自動自發(fā)地進(jìn)行品質(zhì)管理活動所組成的小組，小組成員在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)的原則下，應(yīng)用品管各種統(tǒng)計手法作工具，以全員參與的方式對自己工作場所的質(zhì)量管理品項進(jìn)行分析，解決存在的問題，以達(dá)到不斷對自己的工作現(xiàn)場進(jìn)行維持與改善的活動［1］。

腦卒中是目前人類病死率最高的三大類疾病之一。為有效治療此類疾病，在臨床實踐中，需要經(jīng)常應(yīng)用靜脈輸液。在一般疾病治療中，靜脈輸液拔針后，患者出現(xiàn)皮下淤血現(xiàn)象時常發(fā)生。而缺血性腦卒中患者因為需要服用抗血小板聚集藥物治療，所以在靜脈穿刺后皮下淤血現(xiàn)象更加突出。2013年3－10月，我院神經(jīng)內(nèi)科自行組建品管圈，并將品管圈（QCC）活動應(yīng)用于降低缺血性腦卒中患者靜脈穿刺后的皮下淤血率當(dāng)中，收效甚佳，現(xiàn)將具體做法報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年4－5月缺血性腦卒中患者靜脈穿刺1398人次，穿刺后皮下淤血382人次，平均年齡（63±1.18）歲。

1.2 方法

1.2.1 品管圈的建立。2013年3月組建品管圈，該圈由8人組成，由1位輔導(dǎo)員、1位圈長和6位圈員組成，建立明確的職責(zé)分工，各司其職。

1.2.2 選定主題。使用評價法初步確定主題，即先列出圈員提出的備選主題，圈員給備選主題打分，將備選主題的分?jǐn)?shù)相加，得分最高者為本期品管圈活動的主題。評價的角度主要是：A、本身是否是一個問題。B、患者是否經(jīng)常抱怨。C、上級是否要求改善。D、迫切性高嗎。E、達(dá)成的可能性如何。最終將降低缺血性腦卒中患者靜脈穿刺后皮膚淤青率作為本次活動的主題。

1.2.3 制定活動計劃。本次活動歷時8個月，每2周活動一次，第1個月主題選定，擬定活動計劃；第2～3個月現(xiàn)狀把握，目標(biāo)設(shè)定；第4個月原因分析，擬定對策；第5～6個月對策實施；第7個月成果討論，標(biāo)準(zhǔn)化；第8個月總結(jié)經(jīng)驗。

1.2.4 把握現(xiàn)狀，設(shè)定目標(biāo)。設(shè)計調(diào)查表，品管圈圈員2人一組，對全科缺血性腦卒中患者靜脈穿刺情況和穿刺后皮膚淤青的狀況、原因進(jìn)行調(diào)查、記錄，作為基線資料。納入對象為缺血性腦卒中患者，排除對象為出血性腦卒中患者和血液病患者。2013年4－5月缺血性腦卒中患者靜脈穿刺1398人次，穿刺后皮下淤血382人次。靜脈穿刺后皮下淤血的發(fā)生率為27.3%，發(fā)生原因見表1。品管圈制作魚骨圖（見圖1），從護(hù)士方面、患者方面、操作方法及其他，四個方面對缺血性腦卒中患者靜脈穿刺后皮膚淤青的狀況，進(jìn)行了要因分析，查找出具體原因，并制作了因果關(guān)聯(lián)圖（見圖2），進(jìn)一步明確了將患者按壓依從性差、按壓時間不足、拔針方法不當(dāng)、護(hù)士穿刺技術(shù)欠佳四項作為改善重點。

表1 缺血性腦卒中患者靜脈穿刺后皮下淤血原因分析表

1.2.5 對策實施。品管圈根據(jù)缺血性腦卒中患者靜脈穿刺后皮下淤血因果關(guān)聯(lián)分析圖找出引起缺血性腦卒中患者靜脈穿刺后皮下淤血的主要原因，采取以下對策：（1）拔針按壓時間不足。缺血性腦卒中患者常規(guī)治療中需要口服抗血小板聚集的藥物，品管圈查閱資料發(fā)現(xiàn)，口服阿司匹林等抗血小板聚集藥物按壓9min，可有效減少靜脈穿刺后皮下淤血的發(fā)生率［2］，為了便于老年患者記憶與操作，品管圈討論決定讓患者拔針后按壓時間統(tǒng)一規(guī)定為10min。同時加強(qiáng)宣教，讓患者了解藥物治療的目的、藥物的性質(zhì)，藥物對于其凝血功能的影響，使其認(rèn)識到與以往相比，此次住院靜脈輸液后需要按壓更長的時間拔針后才不會皮下淤血；建議急需排便的患者拔針前，在床邊排便后再行拔針。以提高患者對于拔針后按壓時間的依從性。（2）拔針方法與按壓方式。在品管圈干預(yù)前，神經(jīng)內(nèi)科使用的拔針方法多為：由護(hù)士用帶有無紡布塊的輸液貼放在針眼處，快速拔針后按壓，片刻后交由患者或家屬按壓。查閱資料發(fā)現(xiàn)該方法按壓使局部血液形成阻斷－恢復(fù)－再阻斷－凝血過程。在恢復(fù)過程中，血液迅速經(jīng)損傷的血管壁溢出至皮下，而發(fā)生針眼出血甚至皮下淤血［3］。品管圈查找資料并進(jìn)行試驗后，采取了手指重疊法即在拔針前，讓患者不輸液的手拇指或家屬手指放在針頭上方的輸液貼上，不用力。護(hù)士的左手拇指輕壓于患者的拇指或家屬的手指上，右手拔針，拔出針的同時左手拇指加壓于患者拇指上或家屬的手指上［4］。（3）護(hù)士穿刺技術(shù)的影響。對低年資護(hù)士制定了靜脈輸液操作培訓(xùn)計劃，進(jìn)行操作技能訓(xùn)練，設(shè)置了標(biāo)準(zhǔn)化操作流程和考核制度，提高穿刺的成功率。患者靜脈不清晰局部拍打用力不宜過大，防止毛細(xì)血管破裂造成皮下淤血。

圖1 缺血性腦卒中患者靜脈穿刺后皮下淤血要因分析圖

圖2 缺血性腦卒中患者靜脈穿刺后皮下淤血因果關(guān)聯(lián)分析圖

2 結(jié)果

2.1 活動效果 品管圈活動結(jié)束收集2013年10－11月缺血性腦卒中患者靜脈穿刺后皮下淤血人次的相關(guān)資料，共收集缺血性腦卒中患者靜脈穿刺1635人次和穿刺后皮下淤血89人次。按下列公式計算目標(biāo)值。目標(biāo)值＝ 現(xiàn)況值－現(xiàn)況值×改善重點×圈能力＝27.3%－27.3%×73%×80%＝11.4%，擬定我科缺血性腦卒中患者靜脈穿刺后皮下淤血率由27.3% 降至11.4%，降幅為15.9%。實際上在開展品管圈活動后，缺血性腦卒中患者靜脈穿刺后皮下淤血率為5.4%，下降幅度明顯超過預(yù)期目標(biāo)。

2.2 品管圈活動前后缺血性腦卒中患者靜脈穿刺后皮下淤血率對比 由表2可見品管圈干預(yù)對缺血性腦卒中患者靜脈穿刺后皮下淤血率的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 品管圈活動前后缺血性腦卒中患者靜脈穿刺后皮下淤血率對比〔n（%）〕

3 討論

3.1 品管圈活動有效地降低了缺血性腦卒中患者靜脈穿刺后皮下淤血發(fā)生率。以往由于靜脈穿刺拔針后皮下淤血可能引起患者的恐懼、不安，乃至于對下次穿刺產(chǎn)生負(fù)面影響，最終必然影響患者對護(hù)士工作的滿意度和信任感。缺血性腦卒中患者由于常規(guī)使用抗血小板聚集藥物，拔針后按壓時間已經(jīng)不再是以往經(jīng)驗中的3～5min了，需要按壓10min，這一改變讓很多患者并不知曉或者不重視，導(dǎo)致了患者靜脈穿刺后皮下淤血發(fā)生率較高。通過此次品管圈活動，加強(qiáng)了對患者的宣教力度，使其理解并依從拔針后的按壓時間，減少了皮下淤血的發(fā)生率，減少了患者的痛苦與不安，增加了對護(hù)士的信任感。由于此舉可減輕患者不必要的生理損傷和經(jīng)濟(jì)損失，從而也有效地減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.2 品管圈活動提高了低年資護(hù)士靜脈穿刺能力，改善了靜脈穿刺后按壓的方法，更新和標(biāo)準(zhǔn)化了按壓時間，促進(jìn)了患者對護(hù)士工作的滿意度的有效提升。

3.3 提高了護(hù)士的發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，初步培養(yǎng)了護(hù)士的批判性思維能力和科研意識。在品管圈活動過程中多采用頭腦風(fēng)暴法來尋找存在的問題，要求每位護(hù)士自由發(fā)言，充分參與，合作過程中增強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任感和工作積極性，提高了團(tuán)隊合作精神與配合程度。在尋求問題解決方案的過程中，由護(hù)士自覺去查找相關(guān)資料，激發(fā)并培養(yǎng)了護(hù)士初步的科研意識，促使護(hù)士能不斷積累文獻(xiàn)檢索等基本科研技能，保障其知識結(jié)構(gòu)的改善與積累同步遞增。

［1］鐘朝嵩.品管圈實物［M］.廈門：廈門大學(xué)出版社，2007.

［2］劉建宏，梁遠(yuǎn)娣，王小芹，等.口服阿司匹林的老年冠心病患者靜脈穿刺后局部按壓時間的研究〔J〕.中國實用護(hù)理雜志，2006，22（7）：57－58.

［3］侯惠湘，蔣冰.靜脈輸液拔針按壓方法的研究〔J〕.當(dāng)代護(hù)士，2003，11（4）：66.

［4］古金蕊，張海燕，李夢杰.靜脈輸液手指重疊拔針方法的觀察〔J〕.臨床肺科雜志，2009，14（10）：1397.