臨床抗生素不合理用藥原因分析及干預(yù)對策

楊立輝 廣西靈山縣人民醫(yī)院藥劑科 535400

抗生素是臨床上治療感染性疾病最直接有效的藥物之一，也是西藥領(lǐng)域的重要內(nèi)容，抗生素的使用不僅提高了人們戰(zhàn)勝疾病的信心，提高臨床治愈率，對于醫(yī)療水平的提升也具有重要意義。但是隨著抗生素新劑型和種類的不斷增加，濫用抗生素的現(xiàn)象也呈現(xiàn)出爆發(fā)趨勢，在歐美發(fā)達(dá)國家使用抗生素量大約占到所有藥品的10%左右，而在我國許多醫(yī)院使用率超過50%［1］，不合理用藥率高達(dá)20.8%。抗生素應(yīng)用不合理會加重患者的生理和心理痛苦，加重患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，還會帶來藥物聯(lián)用問題、耐藥性增加以及醫(yī)療成本增加［2］，對抗生素的應(yīng)用方法人們必須重新審視［3］。為有效的掌握醫(yī)院臨床用藥現(xiàn)狀及抗生素的使用情況，分析臨床使用抗生素的不合理現(xiàn)象，根據(jù)結(jié)果給予相應(yīng)的干預(yù)對策，控制抗生素的濫用，提高醫(yī)院合理用藥的水平。根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，該院研究對2013年間的4581張臨床處方進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文在該院2013臨床處方中隨機分層抽樣抽取了4581張進(jìn)行回顧性分析，其中男性患者2346張，女性患者2235張，平均年齡（41.48±18.35）歲。臨床科室包括內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科等。比較各科室隨機抽取的藥方數(shù)量，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 根據(jù)藥品說明書、藥理學(xué)知識以及《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合患者的診斷、年齡、性別、病史，進(jìn)行詳細(xì)分析藥方中抗生素的名稱、規(guī)格、類別、用藥時間、用藥劑量、療程、配伍情況和不良反應(yīng)數(shù)據(jù)通過EXCRL表格進(jìn)行整理分析。

2 結(jié)果

《新編藥物學(xué)》15版規(guī)定：藥物利用指數(shù)＝約定日劑量／用藥天數(shù)。合理應(yīng)用抗生素的要求就是藥物利用指數(shù)不超過1時，該研究對4581張?zhí)幏竭M(jìn)行研究分析，其中抗生素處方為2898張，占總處方數(shù)的63.26%，2898張?zhí)幏街杏?62張為不合理用藥，占抗生素處方總數(shù)的26.29%。如表1。

表1 抗生素不合理應(yīng)用情況一覽表

3 討論

研究顯示抗生素使用不合理占26.29%，在所有抗生素使用不合理處方中，用藥時間不合理占69.82%，其次超劑量用藥占8.79%。根據(jù)臨床資料以及本次調(diào)查分析結(jié)果可以總結(jié)出抗生素應(yīng)用不合理現(xiàn)象、造成抗生素應(yīng)用不合理原因，探究干預(yù)對策。

3.1 主要表現(xiàn)

3.1.1 用藥時間不當(dāng)。（1）用藥時間間隔過長或者過短，半衰期較長抗生素用藥次數(shù)過多，例如頭孢克洛緩釋膠囊，每天使用次數(shù)在2次／d以下即可，但在本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有3次／d的給藥方法；半衰期短抗生素的給藥次數(shù)不足，例如青霉素和克林霉素，克林霉素1次／d的給藥處方，不能夠達(dá)到正常的血藥濃度，必須按照一天多次的服藥方式進(jìn)行；氨基苷類藥物具有一定的濃度依賴性，每日用藥1次的劑量偏小。（2）療程過長，急診抗生素使用不能超過3d，門診不宜超過7d，但是用藥時間超過7d的現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生。

3.1.2 劑量不當(dāng)。超劑量使用抗生素在臨床中較為常見，多數(shù)是患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀就予抗生素藥物治療。而病毒引起的發(fā)熱、上感、輪狀病毒腸炎等癥狀，不需要給予抗生素治療。例如一泌尿系統(tǒng)感染患者使用頭孢替唑鈉1.5g×4支，1次／d，較成人推薦使用劑量過大，易引起不良反應(yīng)發(fā)生。

3.1.3 藥理拮抗。藥理拮抗是聯(lián)合用藥時相互影響造成藥效降低，例如諾氟沙星為喹諾酮類抗菌藥物，枯草桿菌為活菌制劑，二者合用，前者會藥效降低，后者被滅活或抑制。氯霉素和紅霉素聯(lián)用時，二者互相競爭產(chǎn)生拮抗，藥效降低［4，5］。

3.1.4 溶媒不當(dāng)。抗生素選擇溶媒時按照藥物規(guī)定，否則會出現(xiàn)藥效降低、失效甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)。例如青霉素、頭孢菌素等選擇生理鹽水等中性溶液作為溶媒［6，7］，不能與酸性溶液同時給藥。溶媒用量不足使藥物濃度過高，患者會發(fā)生過敏反應(yīng)或毒副反應(yīng)。例如頭孢曲松鈉的給藥濃度為5%，使用說明書上規(guī)定滴注濃度為2.0%，對滴注速度要進(jìn)行規(guī)范，否則會增加用藥風(fēng)險。

3.1.5 無指征用藥。不需要使用抗生素治療的感冒、水痘、麻疹等疾病，由于醫(yī)師沒有掌握好患者臨床指征，盲目用藥增加了藥物毒副作用風(fēng)險。例如無感染指征的冠心病患者處方中使用了靜脈滴注頭孢噻肟鈉1g×4支，無檢查依據(jù)，不宜給予抗生素治療，可能給患者帶來毒副反應(yīng)，增加細(xì)菌耐藥性，既浪費藥品資源又增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

3.1.6 重復(fù)用藥。包括同時使用同一代抗菌藥物；同時使用同一種藥物的復(fù)方制劑與單方制劑；同時使用同一類抗菌藥物；同時使用不同商品名的同一種藥物。例如感冒清膠囊與酚麻美敏片聯(lián)合服用。這些藥物本身在藥效上均一致［8］。

3.1.7 不良反應(yīng)相加。一般情況下作用方式及作用機制相同的藥物不宜聯(lián)用，有些藥理作用不同的藥物不宜聯(lián)用，可能發(fā)生不良反應(yīng)疊加。如慶大霉素、奈替米星同屬氨基糖苷類藥物，兩種藥物的不良反應(yīng)都表現(xiàn)為耳毒性和腎毒性，聯(lián)用增加對前庭神經(jīng)的損害，引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)阻滯作用，加重對腎臟的毒性。

3.1.8 選藥不當(dāng)。（1）濫用廣譜、高效抗生素，患者存在抗生素的治療指征時，忽視了用藥前的細(xì)菌培養(yǎng)，憑借用藥習(xí)慣盲目為上感、咽喉炎的患者給予廣譜、高效抗生素，把它當(dāng)成治療感染疾病的“萬能膠”，造成了細(xì)菌耐藥性。（2）濫用激素，激素可以退熱或增加食欲，長期使用激素會發(fā)生胃潰瘍、糖尿病、高血壓等不良反應(yīng)，引起撤藥困難或停藥后癥狀加重。（3）孕婦、哺乳期婦女及兒童用藥不當(dāng)，孕婦不宜靜脈滴注左氧氟沙星，抑制人的骨骼發(fā)育；地西泮服用后會進(jìn)入乳汁，亦可引起新生兒黃疸和嬰兒昏睡，故哺乳期婦女不可用；甲氧氯普胺易發(fā)生肌張力障礙和運動障礙，兒童不宜使用。

3.2 原因分析

3.2.1 社會因素：社會存在抗生素藥品銷售惡性競爭的現(xiàn)象，國家醫(yī)療管理部門沒有嚴(yán)格管理抗生素的銷售，推薦不合格抗生素藥物給醫(yī)療單位，如藥物設(shè)計規(guī)格與說明不符等。

3.2.2 醫(yī)院管理因素：藥品收入占最高比例，醫(yī)院管理者追逐經(jīng)濟利益，合理用藥的意識淡薄，造成醫(yī)藥資源的過度消耗和浪費。

3.2.3 醫(yī)師因素：（1）處方用藥與臨床診斷不符：對抗生素的使用缺乏一定的專業(yè)知識，上呼吸道感染、咽喉炎等盲目使用抗生素治療。（2）用藥途徑與時間不規(guī)范：每種藥物都有不同的吸收、代謝、分布方式，決定使用途徑與時間直接影響用藥效果和安全性問題。（3）藥物劑量和療程不規(guī)范：存在主觀用藥或抗生素使用時間過長、劑量過大的現(xiàn)象，如半衰期較長的氨基苷類藥物劑量偏小［9］，給藥時間間隔短，要求按照達(dá)到最佳療效的使用劑量和療程，避免出現(xiàn)不良反應(yīng)。（4）合并用藥品種過多：藥物種類繁多，性質(zhì)各異，醫(yī)師臨床經(jīng)驗不足，難以把握正確的藥物種類和劑量，聯(lián)用后引發(fā)種種不良反應(yīng)，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡，如同類聯(lián)用第一代頭孢菌素與氨基苷類聯(lián)用等藥劑［10］，盡量避免聯(lián)合用藥。（5）合并癥注重不夠：注重對癥治療合并癥，忽視了該藥物可能會影響另一種疾病。

3.2.4 藥師因素：（1）知識結(jié)構(gòu)方面：藥師的臨床知識匱乏、廣而不精，知識結(jié)構(gòu)殘缺不全，對藥物不良反應(yīng)、藥源性疾病監(jiān)測力度不夠，藥物引起的異常現(xiàn)象無從知曉。（2）用藥指導(dǎo)方面：沒有向患者解釋藥品的性能、使用方法和用藥禁忌等。（3）執(zhí)行處方方面：沒有嚴(yán)格把握處方質(zhì)量，沒有審查出處方中特殊用藥、藥物相互作用、是否與病情相符等問題［11］。

3.2.5 患者因素：患者由于缺乏對抗菌藥物的具體認(rèn)識，不按照不服用抗生素類藥品或者不輸液要求去做，具有不良的用藥習(xí)慣，對貴重抗生素和進(jìn)口抗生素具有依賴性，要求醫(yī)生為自己開抗生素處方。

3.3 不合理使用抗生素的臨床危害 （1）增加耐藥菌株，患者臨床長期、大量使用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌的耐藥性問題逐漸嚴(yán)重，進(jìn)而導(dǎo)致治療失敗。（2）二重感染，長時間的大劑量使用抗生素會破壞正常的菌群平衡，降低患者的機體抗病能力，進(jìn)而引起細(xì)菌大量繁殖，導(dǎo)致偽膜性腸炎和鵝口瘡的發(fā)生［12］。（3）不良反應(yīng)，不合理用藥給患者帶來身體的不良反應(yīng)，導(dǎo)致大量藥源性疾病產(chǎn)生。（4）抗生素不合理應(yīng)用會加重患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，給患者造成心理痛苦。

3.4 應(yīng)用抗生素的干預(yù)對策 通過對臨床抗生素應(yīng)用的分析，我院抗生素使用還存在著嚴(yán)重的不合理問題，由此引發(fā)的臨床治療效果下降、醫(yī)患糾紛以及醫(yī)療事故一系列問題已經(jīng)嚴(yán)重阻礙醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展，醫(yī)院要加強管理，營造良好的用藥環(huán)境，提高醫(yī)師隊伍的業(yè)務(wù)水平，發(fā)揮臨床藥師的干預(yù)作用。

3.4.1 牢固掌握抗生素的適應(yīng)證、使用方法和注意事項。嚴(yán)格執(zhí)行使用原則，掌握與控制預(yù)防性抗生素的使用，要進(jìn)行嚴(yán)格的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實驗，選擇敏感的、不良反應(yīng)小的抗生素，提升藥物使用的科學(xué)性。使用過程中，注意對厭氧菌的保護，防止機體正常菌群生理作用的喪失，注意檢測其耐藥性的變化。如果患者出現(xiàn)病因不明、放化療過程機體免疫功能低下等盡量避免或減少使用抗生素。

3.4.2 科學(xué)合理使用抗生素。要療程充足，劑量適當(dāng)，消除大劑量才能治療徹底的錯誤觀念，劑量太小和療程不足多發(fā)生在預(yù)防用藥，有些患者自行減量或停藥；劑量過大或療程過長指輕患者用重藥，劑量過大常會增加毒性反應(yīng)和耐藥菌株的產(chǎn)生。肝腎功能差或者年老體弱者，要減少用藥劑量。

3.4.3 盡量使用窄譜、普通及單一種類的抗生素。避免抗生素重復(fù)用藥、過量用藥以及耐藥菌株感染等現(xiàn)象的發(fā)生，勿使用廣譜、高級抗生素及聯(lián)合用藥。盡可能選擇口服用藥、肌內(nèi)注射然后是靜脈用藥。

3.4.4 嚴(yán)格病原學(xué)監(jiān)控。建立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，及時采取措施消滅醫(yī)源性感染，加強微生物學(xué)人才培養(yǎng)，做到科學(xué)合理使用抗生素，提高病原菌培養(yǎng)、分離技術(shù)，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌耐藥及時更換敏感的抗生素。

3.4.5 制定個體用藥方案。臨床使用抗生素時應(yīng)考慮患者的年齡、體質(zhì)、肝腎功能、感染輕重及特定人群等情況，綜合考慮藥物價格和患者經(jīng)濟狀況，合理調(diào)整［13］。

3.4.6 防止不良反應(yīng)的發(fā)生。血液藥物濃度過高易發(fā)生毒性反應(yīng)和過敏反應(yīng)的不良反應(yīng)。詢問有無藥物過敏史，做皮膚試驗，避免過敏反應(yīng)的發(fā)生，要嚴(yán)密觀察抗生素使用過程中的反應(yīng)，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)馬上停藥，采取相應(yīng)措施，確保患者安全用藥。

3.4.7 加強專業(yè)知識學(xué)習(xí)。強化醫(yī)師遵循抗菌藥物使用原則，全面了解抗生素的藥理特征、使用方法和臨床禁忌，定期舉辦合理用藥知識講座，編寫合理用藥宣傳手冊，形成合理用藥人人有責(zé)的良好氛圍。充分發(fā)揮臨床藥師作用，指導(dǎo)醫(yī)師合理選用藥物，對處方嚴(yán)格把關(guān)，減少不合理處方的發(fā)生，使臨床用藥更趨安全、有效、經(jīng)濟。

3.4.8 加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，樹立全心全意為患者服務(wù)的理念，科學(xué)、實事求是地合理使用藥品，避免醫(yī)師為了追逐利潤，大劑量用藥，亂用藥、使用高價藥。同時要加強監(jiān)督力度，定期檢查抗菌藥物的使用情況，將抗生素使用與醫(yī)院考核掛鉤，對于濫用抗生素者加大經(jīng)濟處罰力度。

隨著社會、經(jīng)濟和科學(xué)的整體進(jìn)步，合理用藥是人類社會對藥物治療更高的追求，如何合理用藥已成為治愈疾病、確保醫(yī)療質(zhì)量的重要課題。合理用藥現(xiàn)代涵義是指以臨床藥理學(xué)、時辰藥理學(xué)、遺傳藥理學(xué)、分子藥理學(xué)、診斷學(xué)為指導(dǎo)，在充分了解疾病和藥物的基礎(chǔ)上，安全、有效、經(jīng)濟的使用藥物，以最小的衛(wèi)生資源投入，獲取最大的社會、醫(yī)療經(jīng)濟效益［14］。所以在抗生素臨床應(yīng)用過程中，采取干預(yù)對策，減少不合理用藥的發(fā)生，加強藥物應(yīng)用管理，科學(xué)、有效地應(yīng)用抗生素，為臨床醫(yī)師安全、合理、經(jīng)濟、有效的使用抗生素提供科學(xué)的依據(jù)。

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