解讀《ISSMISSM（20142014年版）PEPE診治指南》*

郭 軍張修舉1.中國中醫科學院西苑醫院男科（北京 100091）; . 北京市平谷區醫院

解讀《ISSMISSM（20142014年版）PEPE診治指南》*

郭 軍1**張修舉2
1.中國中醫科學院西苑醫院男科（北京 100091）; 2. 北京市平谷區醫院

一、《指南》制定背景

早泄（premature ejaculation，PE）是一種非常常見的性功能障礙[1]，國際性醫學會（ISSM）曾于2010年制定了《2010年版早泄診治指南》（以下簡稱舊《指南》），并建議《指南》每4年修訂一次。ISSM遂于2013年4月修訂了舊《指南》，制定出了《2014年版早泄診治指南》（以下簡稱新《指南》）。現將新《指南》中的一些重要問題進行解讀。

二、更新繼發性早泄的定義

ISSM給出了更新后的早泄定義：（1）從初次性交開始，射精往往或總是在插入陰道1min左右發生（原發性早泄），或者射精潛伏時間有顯著縮短，通常少于3min（繼發性早泄）；（2）總是或幾乎總是不能延遲射精；（3）消極的身心影響，如苦惱、憂慮、沮喪和（或）躲避性生活等。新《指南》對繼發性早泄的定義給出了客觀的數據來界定，并注明該定義僅適用于陰道內性生活類型，不包括口交、手淫及同性間性生活[2]。

三、早泄的流行病學和病因

（一）早泄的發病率

新《指南》指出，原發性早泄和繼發性早泄在一般性人群中的發病率約為5%，這與一般人群中大約有5%群體的陰道內射精潛伏期（IELT）短于2min的統計學數據相符合。新《指南》進一步基于1998至2013年的文獻報道分析，認為原發性早泄的發病率一般不超過總人口的4%。

（二）早泄的病因

PE傳統上認為主要是是心理和人際因素所致，近年來研究表明PE或許是由軀體異常或神經生理紊亂所致，但這些生物學因素沒有得到綜合性和大范圍研究的支持。近期研究提示一些神經生物和遺傳變異因素可能是原發性PE的病因，而心理/環境因素可能維持或強化這種狀況。原發性PE可以用5-HT濃度低、5-HT2C受體敏感度低和（或）5-HT1A受體過度敏感解釋，同時推測也與遺傳因素有關，因此在最小刺激下即發生快速射精，但這些只能作為2%～5%PE的假設病因[3]。個體的基因多態性可能對射精延遲有微小影響，伴有大量的遺傳變異的男性可能更傾向于患有早泄。此外，在極其少的病人中，研究發現甲狀腺激素與繼發性早泄有聯系[4]，甲狀腺激素水平恢復正常后的甲亢患者其繼發性早泄的發病率由50%降到了15%，但研究認為甲狀腺功能亢進癥對原發性早泄沒有影響作用。

四、PEPE的評價及診斷

（一）病史

新《指南》建議醫師記錄患者病理和心理狀況，并列舉了用于早泄診斷和治療可選擇的問題，見表1。

（二）體格檢查

對于原發性早泄，體格檢查是建議進行但非強制執行，一些患者認為醫生的檢查會使診療更加可靠。對于繼發性早泄亦如此，目的在于評估并發癥、危險因素和致病因素。

（三）秒表監測陰道內射精潛伏期（IELT）

因為秒表監測存在著潛在性、無意識地破壞性快感的不足，且患者及其性伴侶的自我報告IELT與客觀秒表監測的IELT數據間有著很好的相關性，患者的自我報告是求醫和滿意度的決定因素，因此新《指南》推薦在臨床實踐中把患者及其性伴侶自主估計的IELT替代秒表測量的IELT。

（四）早泄診斷工具

早泄評估工具依然是評估原發或繼發性早泄的優選，尤其在檢測治療結果時。總的來說，這些評估工具是良好的輔助診斷工具，但是無法取代醫生所進行的詳詢病史，見表2。

（五）早泄的分類診斷

關于早泄的分類診斷，新《指南》以表格的形式詳細地列出，見表3。

五、PE的一般治療

（一）藥物治療

1. 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）和三環類抗抑郁藥物（TCAs）：（1）達泊西汀 有1a級證據證實按需給藥的達泊西汀在原發性和繼發性早泄治療上的有效性和劑量安全性，沒有證據顯示達泊西汀有增加自殺或撤藥綜合征的風險。一項研究發現，性交前服用30mg、60mg的達泊西汀，IELT較安慰劑組分別增加了2.5倍、3倍，并能增加射精控制、降低痛苦及提高滿意度。達泊西汀已在我國上市，商品名為必利勁，它作為用于早泄按需治療的藥物，對原發性早泄和繼發性早泄具有同等的治療效用。與治療相關的副作用較少見，主要可見劑量依賴性，包括惡心、腹瀉、頭痛、頭暈等。（2）非適應證治療早泄的SSRIs和TCAs 最近的一項薈萃分析所有該類藥物治療的研究表明，帕羅西汀似乎能發揮最強的射精延遲，IELT增加約8.8倍，超過基準線[5]。SSRIs可能引起顯著的精子濃度、運動和形態的下降，3～4周內逐漸減少藥量以避免撤藥綜合征，禁用于雙相抑郁患者。在對抗抑郁藥治療患有抑郁癥和（或）焦慮癥PE患者的研究中發現，該類藥能輕度增加年輕患病人群的自殺傾向或自殺企圖的風險，而對于不存在抑郁癥的PE患者，未發現類似的現象。新《指南》指出，對不超過18歲或合并抑郁尤其是有自殺傾向的PE患者，需謹慎開具SSRIs處方[6]。

表1 建立早泄診斷和治療推薦和可選擇的問題

表2 早泄診斷工具（PEDTPEDT）

表3 早泄分類診斷

2. 局部麻醉劑：目前常用的是膏狀、凝膠或噴霧狀的利多卡因、丙胺卡因。PSD502作為一種利多卡因/丙胺卡因噴霧，據報道可使IELT增加6.3倍，并能提高射精控制能力和性生活滿意度[7]。但有報道性生活中出現陰莖感覺減退，并轉移給伴侶，建議可使用避孕套或清洗掉有活性的麻醉劑，以防止陰莖麻醉和可能導致的陰道吸收。

3. 5型磷酸二酯酶 （PDE5）抑制劑：盡管某些證據表明，對勃起功能正常的原發性早泄患者，按需使用或每日劑量給予PDE5抑制劑安全有效，但不推薦對勃起功能正常的終生性早泄患者使用 PDE5抑制劑。

4. 其他藥物治療：不推薦將曲馬多（Tramadol）用于治療PE。動物實驗表明催產素拮抗劑（oxytocin antagonist）的中樞控制作用可抑制射精沖動，然而在一項對人的研究中發現，催產素拮抗劑不能在臨床和統計學上改善IELT。不推薦陰莖注射活血藥物來治療PE。

（二）手術治療

目前沒有證據顯示選擇性陰莖背神經切斷術或透明質酸填充陰莖頭能有效治療PE。調節陰莖背神經是一種侵入且不可逆、意在增加IELT的手術，建議采用該治療手段前需要先確認其安全性。

（三）心理及行為療法

對于原發性早泄而言，如果早泄導致心理和人際關系上的擔憂，婚姻咨詢、指導和（或）治療關系可能會是對醫療干預的一個有用的輔助手段。對于繼發性早泄而言，幫助患者通過行為訓練改善控制射精，尋求限制性的性行為模式及解決交際問題對繼發性早泄患者而言可能都具意義。一旦患者的自信和控制意識得到改善，就有可能減少或終止醫療干預手段。由此新《指南》提出了聯合治療的概念，指患者在采取并成功獲得多種有效醫學治療手段的同時，聯合并強調社會心理治療。

六、早泄合并EDED人群的治療

ED患者可能通過“匆匆”結束性生活來避免無法維持的勃起，從而導致了射精過快[8, 9]。PDE5抑制劑與SSRI聯用可有效治療繼發性早泄合并ED且針對繼發性早泄并發中度ED的療效優于原發性早泄并發中度ED。有可靠證據支持使用治療ED的藥物來治療合并ED的PE，但不推薦聯合使用治療PE和ED的藥物。

關鍵詞國際性醫學會; 早泄; 診治指南

參 考 文 獻

1 郭軍, 王瑞. 男性性功能障礙的診斷與治療. 第2版, 北京:人民軍醫出版社, 2009: 278-279

2 McMahon CG, Althof SE, Waldinger MD, et al. An evidence-based defi nition of lifelong premature ejaculation: report of the International Society for Sexual Medicine(ISSM) ad hoc committee for the defi nition of premature ejaculation. J Sex Med 2008; 5(7): 1590-1606

3 Waldinger M, Schweitzer DH. The use of old and recent DSM defi nitions of premature ejaculation in observational studies:a contribution to the present debate for a new classifi cation of PE in the DSM-V. J Sex Med 2008; 5(5): 1079-1087

4 Corona G, Jannini EA, Vignozzi L, et al. The Hormonal Control of Ejaculation. Nat Rev Urol 2012; 9(9): 508-519

5 Waldinger MD, Zwinderman AH, Schweitzer DH, et al. Relevance of methodological design for the interpretation of effi cacy of drug treatment of premature ejaculation: A systematic review and meta analysis. Int J Impot Res 2004: 16(4):369-381

6 Khan A, Khan S, Kolts R, et al. Suicide rates in clinical trials of SSPIs other antidepressants, and placebo: analysis of FDA reports. Am J Psychiatry 2003; 160(4): 790-792

7 Dinsmore WW, Hackett G, Goldmeier D, et al. Topical eutectic mixture for premature ejaculation (TEMPE): a novel aerosol-delivery form of lidocaine-prilocaine for treating premature ejaculation. BJU Int 2007; 99(2): 369-375

8 郭軍, 王福, 耿強, 等. 國際性醫學會（ISSM）《早泄診治指南（2010年版）》解讀. 中國性科學 2011; 20(7): 5-8

9 郭軍. 美國泌尿學會（AUA）早泄藥物治療指導原則.中國男科學雜志 2004; 18(Supp1): 628

（2014-11-20收稿）

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2015.01.015

中圖分類號R 698.1

*基金項目資助: 國家自然基金（81273930）**通訊作者, E-mail: guojun1126@126.com