航空公司運行控制中的威脅與差錯管理分析

李黎莎　呂明源

摘 要：基于威脅與差錯管理（TEM）理論，詳細分析了航空公司運行控制中面臨的威脅和可能出現的差錯，利用威脅與差錯管理模型對威脅、差錯和非預期的航空器狀態及其發展進行了研究，提出了航空公司運行控制中的TEM措施，以幫助航空公司提高運行控制過程的安全性和政策性。

關鍵詞：運行控制；簽派資源管理；TEM措施；航空公司

中圖分類號：V328.2 文獻標識碼：A DOI：10.15913/j.cnki.kjycx.2015.15.043

文章編號：2095-6835（2015）15-0043-02

近年來，隨著民用航空業的飛速發展，我國航空公司的機隊規模不斷擴大，航線數量迅猛增加，日益增長的航班量給航空公司的日常運行帶了巨大的安全壓力。連續的航班失聯、墜機和地面事故使航空安全成為航空公司亟待解決的問題。從歷史上和當前的航空事故分析中可看出，很多事故都是因人自身的因素或人員之間溝通不當造成的。1978年，美國國家運輸安全委員會（NTSB）在對相關事故調查的過程中提出了機組資源管理（CRM-Crew Resource Management）。CRM從最初的僅針對駕駛艙（Cockpit）的資源管理擴展到對整個機組（Crew）的資源管理。隨著航空公司的發展，CRM的范圍從飛機內部又擴大到了整個航空公司和整個航空系統，飛行機組、客艙乘務員、簽派員、管制員和機務維修員等都需要進行資源管理訓練。因此，簽派資源管理（DRM）這一概念應運而生。本文將從航空公司運行控制的角度出發，對新一代CRM-威脅與差錯管理（TEM）進行分析。傳統的簽派資源管理主要對人的因素進行分析，而新一代DRM應被理解為簽派員避免差錯、降低航空公司運行控制風險的一種工具。在運行控制中實施威脅與差錯管理可更好地提高航空公司的運行效率，保證飛行的安全和正常。

1 航空公司運行控制

運行控制是指航空公司使用用于飛行動態控制的系統和程序，對某次飛行的起始、持續和終止行使控制權的過程。運行控制是航空公司整個運行環節中的重中之重，是航空公司日常運行的信息中心、通信中心和決策中心。航空公司實施運行控制可提高航空公司運營的安全性、正點率和效益。隨著航空公司運行控制中心（AOC）的設立、運行控制計算機系統的使用和運行手冊的完善，由航空公司的制度或設施而造成的飛行不安全事件的比例不斷下降，而因在運行控制環節中的人為因素而導致的不安全事件的比例則在逐年上升。飛行簽派是航空公司運行控制的核心。在航空公司每一個航班的運行過程中，簽派員與飛行員共同負責航班的飛行前準備、制作機飛行計劃、共同簽字放行航班和承擔航班運行的安全責任；在飛行過程中，簽派員應全程監控航班的運行情況、負責全程的地空通信、收集并傳遞給機長與飛行安全相關的所有信息和資料；在航班大面積延誤、惡劣天氣條件等非正常情況下，簽派員作為航空公

司運行控制的中樞，應在保證飛行安全的前提下完成航班調整工作，盡可能地使航班恢復正常。因此，簽派員的工作質量和效果會直接影響飛行安全。因此，在解決因簽派員人為因素而造成的安全問題、實現安全管理時，應先對航空公司運行控制中的威脅和差錯進行分析。

2 運行控制中的TEM結構模型

美國聯邦航空局（FAA）曾采用航線運行安全審計（LOSA）系統對3 500架次飛行進行數據采集。通過統計分析發現，72%的飛行都出現過至少1～11次威脅，平均每次飛行面臨2次威脅，而由于簽派、機務的外部錯誤導致的威脅占常見威脅的8%.威脅與差錯管理理論最初是為了機組內的運行操作而開發的，它也可用于航空公司的不同組織。在航空公司的運行控制中，TEM模型由威脅（Threat）、差錯（Error）和非預期的航空器狀態（Undesired Equipage State）構成。

威脅是指在飛行期間應注意和應對的外部事件。威脅會增大運行控制的運行難度，處置不當易導致嚴重的后果。但威脅出現在不安全事故中并不是必然的。比如，簽派員進行航班放行后，航班目的地機場的天氣在航班預計到達時間短于該機場最低著陸標準時會出現威脅。此時，簽派員可以通過對航班天氣變化趨勢的全程監控，及時作出改航或備降決策處理威脅。因此，威脅本身并不是嚴重的問題，但如果運行控制人員對威脅的分析和評估不足、處置不當，則可能會誘發差錯或非預期的航空器狀態。

差錯是指背離簽派員意圖或預期的行為，或既定工作的錯、忘、漏現象。威脅是不由簽派員人為控制、在一定程度上影響飛行安全、易出現差錯的外部事件。而差錯不同于威脅，威脅不是由簽派員造成的，而差錯則是人為造成的；妥善管理威脅能保證足夠的安全裕度，而運行過程中的差錯往往會降低安全裕度。差錯包括不遵守局方或公司的規章制度、違反公司的運行手冊或標準操作程序、溝通協調不當，以及簽派員自身的失誤。差錯管理不當可能會導致非預期的航空器狀態。

非預期的航空器狀態是指明顯降低飛行安全裕度的航空器位置、狀況或姿態。航空公司在運行控制中缺少有效的威脅、差錯管理時，會大大提高非預期航空器狀態出現的概率，而非預期的航空器狀態通常被認為是導致事故征候或事故的首要因素。因此，航空公司的簽派員作為“地面的機長”，必須開展有效管理。

通過分析，在航空公司飛行簽派員的運行控制中可建立如圖1所示的威脅與差錯管理模型。

圖1 威脅與差錯管理模型

3 運行控制中的TEM措施

威脅在航空公司的運行控制中是不可避免的，威脅管理不當會誘發差錯，對規章手冊的把握不當會誘發自發差錯，差錯管理不當會導致非期望狀態出現。如果非期望狀態得不到有效管理，則會發展為飛行事故或事故征候。通過分析模型，為了提高運行效率、保障飛行安全，建議在運行控制過程采取以下措施。

3.1 壓力管理和團隊協作

運行威脅主要來自于內部的工作負荷過大、情景意識缺乏、注意力分散、應激、疲勞、時間和生產壓力，或來自外部的設備故障、流量控制、惡劣天氣等。在威脅管理的過程中，要更加重視心理建設，做好業務知識準備，主動、積極地預測運行中的不利情況。在外部環境惡化、壓力增大時，應做好席位之間的溝通和協調，聽取多方意見或報告值班領導。

3.2 完善動態監控

飛行簽派員的職責除了準備飛行資料、制作飛行計劃和簽派放行外，還必須對航班運行實施全程監督。在此過程中，應及時發現威脅，比如目的地天氣的變化、機場和航路的新發航行通告等，做到及時發現、預處理，以避免出現差錯。

3.3 熟悉規則手冊

差錯可分為失誤和違章。失誤是簽派員無意的行為，常表現為對既定工作的錯、忘、漏；違章是偏離了民航規章、公司手冊和運行規范等的要求。在威脅管理中，簽派員依據民航法規、國家政府有關規定和航空公司運行手冊執行任務，比如，使用快速檢查單（QRH）、標準操作程序（SOP）可避免一些操作中的錯、忘、漏。在運行中，應嚴格把握法規和手冊的要求，避免因低于標準運行而出現差錯。

3.4 加強培訓

飛行簽派員的安全意識、業務技能是影響航空公司運行安全的主要因素。應加強應急處置程序、團隊協作、法規和標準化等方面的培訓，培養簽派員的情景意識，從而及時進行威脅和差錯管理；加強法制觀念，嚴格遵守各種規章制度，加強各種法規、條例、手冊的學習，避免違規性差錯出現。

4 結束語

傳統的簽派資源管理強調利用可用資源解決航空公司中不同群體間的溝通和相關人際關系的優化問題。比如，有效的團隊建設、沖突解決、情景意識和信息傳遞等。而航空公司進行的DRM訓練也主要以分析問題為主。本文提出在運行控制的過程中實施威脅與差錯管理，這樣能更好地在運行中對尚未構成事故的威脅和差錯進行管理，最大程度地消除不安全事故的危害。

參考文獻

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[2]何光勤，羅鳳娥.簽派程序與方法[M].成都：西南交通大學出版社，2004.

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〔編輯：張思楠〕