冠心病患者主要照顧者知信行的調查與分析

林劍靖，王惠琴

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009）

近年來冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。┗疾÷始安∷缆什粩嗌仙瑖乐赝{人類的健康，已成為生命的“第一殺手”［1－2］。冠心病是一種與不健康生活方式所產生的多種危險因素（高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖）相關的疾病，幫助患者掌握疾病的相關知識、采取正確的生活方式，可有效防止病情發展。照顧者是指為慢性病或急性病患者提供生活、情感和經濟照顧的人，可以是配偶、子女、其他家庭成員、朋友，也可以是保姆，其所從事的是非社會的、非專業的行為，而主要照顧者則是承擔了大部分照顧任務的人［3］。目前國內外大多數的研究均集中于冠心病患者本人，對其主要照顧者的研究較少涉及。而主要照顧者的督促、提醒和支持對冠心病患者堅持正確的生活方式有著重要的影響［4］。主要照顧者的行為又受到知識、態度的影響［5］。為了解冠心病患者主要照顧者對冠心病知識尤其是急救處理知識的掌握水平、提供照顧的信念和行為現狀及其影響因素，為護理人員對冠心病患者主要照顧者進行針對性的健康教育提供依據，以期更好地為患者服務，提高其生活質量，本院對冠心病患者主要照顧者進行調查，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：照顧患者3個月以上的家庭成員；具有正常智力水平，能進行口頭或書面交流；其照顧的患者冠脈內支架置入術后3 個月以上；愿意參與本調查，并簽署知情同意書。排除標準：醫務工作者；意識障礙；無法言語溝通；不愿簽署知情同意書者。采用方便抽樣法調查2012年11月至2013年1月在本院門診就診的冠心病患者的主要照顧者107人。

1.2 調查工具

1.2.1 調查問卷的形成 通過文獻回顧，參考在歐美運用信效度較高的心臟預防調查問卷（MaugerI Cardiac preventiOn Questionnaire，MICRO－Q）［6］，并根據歐洲心臟學會（European Society of Cardiology，ESC）關于心血管疾病預防的指南，進行條目設置，初步確立冠心病患者主要照顧者知識、信念及行為的調查問卷。問卷條目的標準：內容能基本涵蓋文獻回顧中相關研究所涉及的內容；能充分體現冠心病患者主要照顧者知識掌握、給患者提供幫助的信念及行為；問卷內容符合中國國情。為了解調查問卷的內容效度，邀請相關專家對條目進行逐條討論，刪改語義不清、不易理解和不適合我國國情的條目。根據收集的意見對條目進行修改形成條目池，形成調查問卷初稿。在本院門診以方便抽樣的方法抽取了20位冠心病患者主要照顧者，用調查問卷初稿進行初步測試，48h后進行重測，調查結束對每位調查對象進行了訪談，收集他們對每個條目的意見和看法。根據訪談結果對條目進行修訂。該調查問卷重測信度0.78，內容效度0.82。

1.2.2 調查問卷的表現形式 問卷包括3部分。第一部分為知情同意書，告知患者主要照顧者研究的目的、方法，預期效果及信息保密承諾等。第二部分為照顧者一般信息，內容包括性別、年齡與患者的關系、文化程度、經濟狀況（家庭人均月收入）、疾病知識來源等。第三部分知信行問卷，包括3個維度，均為選擇題，其中知識問卷包括冠心病危險因素和生活習慣9條目，飲食、運動、服藥及復診10條目，急救知識及處理4條目，23條目中3、4、7、12、13、15、16、19、20、21、22條目為反向計分，條目選項為“正確”“不清楚”“不正確”，回答“正確”得1分，回答“錯誤”和“不清楚”均不得分，滿分23分；信念問卷共9條目，條目選項為“完全沒有必要”“幾乎沒有必要”“一般”“有必要”“非常有必要”，分別賦0～4分，滿分36分；行為問卷共12條目，條目選項為“沒有”“偶爾”“有時”“經?！薄翱偸恰保謩e賦0～4分，滿分48分，對于問卷中的假設“若患者吸煙”“若患者飲酒”，如冠心病患者無此不良嗜好，直接記為4分。

1.3 資料收集方式 采用現場問卷調查法，由專人實施，與門診隨訪的冠心病患者主要照顧者交談，介紹調查目的，了解符合納入標準和排除標準的要求，簽署知情同意書后，講解填表要求，待其充分理解后填寫，填好經檢查無漏項當場收回。對于文盲的主要照顧者由其法定代理人簽字，調查專員口頭講訴，由主要照顧者口頭做出選擇，調查專員復述確認無誤后記錄。

1.4 統計學方法 所有資料由兩人輸入核對，用SPSS 13.0統計軟件進行資料分析，分析方法包括統計描述、非參數分析，兩組間比較用Wilcoxon秩和檢驗，多組間采用Kruskal－Wallis檢驗。

2 結 果

2.1 一般資料 本次共調查107位冠心病患者主要照顧者，男49人，女58人；年齡24～80歲，平均（51.65±2.86）歲；與患者的關系：配偶63人，子女33人，兒媳或女婿11人；與患者同住72 人，不與患者同住35人；文化程度：小學及文盲35人，初中和高中53人，大專及以上19人；家庭人均月收入：＜1 500元31人，1 500～3 000元41人，＞3 000元35人。知識來源（知識來源為多選題）：65人次來源于醫護人員講解，21人次來源于醫院宣傳手冊，5人次來源于疾病專題講座，13 人次來源于社區宣傳欄，32人次來自家人或朋友，29 人次來自電視網絡，17人次來自報紙，12人次自購書籍獲得，7人次來自其他途徑。

2.2 冠心病患者主要照顧者知信行得分情況 知識問卷得分6～17分，中位分14.0分；其中急救知識得分0～3分，中位分1.0分。信念問卷得分10～36 分，中位分25.0 分。行為問卷得分6～41分，中位分23.0分。

2.2.1 主要照顧者知識問卷各條目回答正確情況 見表1。

表1 主要照顧者知識問卷各條目回答正確情況（n＝107）

2.2.2 主要照顧者對冠心病的信念情況 見表2。

表2 主要照顧者對冠心病的信念情況（n＝107）

2.2.3 主要照顧者幫助冠心病患者的行為情況 見表3。

表3 主要照顧者幫助患者的行為情況（n＝107）

2.3 不同特征主要照顧者知識水平間差異性 見表4。

表4 不同特征主要照顧者知識水平間差異性［中位數（四分位間距）］

3 討 論

3.1 主要照顧者對冠心病相關知識的認知及知識來源

3.1.1 主要照顧者疾病知識認知分析 本文資料顯示，主要照顧者疾病知識得分6～17分，中位數14.0分，總體水平一般。從表1看主要照顧者對危險因素及生活習慣方面知識掌握相對較好，正確率除“冠心病應當從兒童少年起就進行預防”為39.25%以外，其余均超過60%，分析原因可能為多數人認為兒童少年還年輕，無需防范，其實動脈硬化性損害始于生命早期，預防也要從兒童少年就開始。飲食問題上雖然80%以上的主要照顧者知道清淡飲食、多食蔬菜水果，但具體的如食雞蛋、吃甜食、飲酒、飽餐問題知曉率僅為38.32%、53.27%、47.66%、56.07%，水平較差，說明主要照顧者只知道飲食的大原則，具體飲食中的注意事項、細節知之甚少，也提示健康教育中存在漏洞和不足。另外不足50%的主要照顧者認為患者需要運動及終身服藥，提示應加強對主要照顧者這兩方面的宣教，讓其真正認識到運動及終身服藥的重要性。對“患者胸痛發作次數比以前多，說明病情加重”這一點81.31%主要照顧者回答正確，而“當患者感到胸痛或不舒服時可以含服硝酸甘油”71.03%照顧者回答“不清楚”或“不正確”，說明主要照顧者雖然知道患者病情加重，有癥狀發作，但對于冠心病急癥的處理缺乏正確認識，需要加強這方面的宣教。“如果含服硝酸甘油后胸痛沒有好轉，應該在家休息”條目只有28.04%主要照顧者回答正確，大多數人認為應該在家休息，等待癥狀自行緩解或消除，而不是去醫院就診，也是目前就醫延遲［7］現象嚴重的原因。而在“如果含服硝酸甘油后胸痛沒有好轉，可以自己開車或坐車去醫院”85.98%選擇正確或不清楚，大多數主要照顧者認為自己開車或叫出租車方便、快捷，忽視使用120急救系統，提示需加強對冠心病主要照顧者的健康教育，強調急性心肌梗死前兆癥狀、急救處理、轉運方式等方面的知識。

3.1.2 不同特征的主要照顧者知識水平間存在差異 由表4可見，不同性別及住院次數與照顧者的知識水平差異沒有統計學意義。年齡、文化程度、家庭人均月收入及是否與患者同住，這些分類變量不同的主要照顧者知識水平差異有統計學意義（P＜0.05）。在年齡變量中，年齡＞60 歲和＜40歲主要照顧者知識水平相對較差，其原因可能為，年輕者由于身體好，健康意識淡薄，較少關注冠心病疾病知識，年齡大者記憶力下降，學習能力相對較低，獲取的知識相對較少，而年齡40～60歲者，自身健康狀況開始走下坡路，學習欲望增高，知識水平也較高。而文化程度制約了人們對信息的獲取和領悟，文化程度高的主要照顧者能主動尋求有關冠心病的保健知識，并且接受信息的能力強。家庭收入高的主要照顧者會更多關注健康問題，通過不同途徑了解健康知識，而收入低者，更多的時間尋求經濟上的提高，較少關注健康問題，知識水平相對較低。對于不與患者同住的主要照顧者，可能由于擔心患者，平時較多關注冠心病相關知識，以便與患者相處時能有更多的溝通，給予更多的幫助指導，以防其疾病進展。

3.1.3 主要照顧者的知識來源 疾病知識來源較豐富，多數主要照顧者選擇為多個來源，獲取知識途徑較多，說明目前大眾媒體的宣傳力度和覆蓋面較大，對于充分調動公眾對冠心病預防控制的意識具有積極的作用，但選擇最多的是來自醫護人員的講解，這和李霞等［8］對冠心病患者本人的研究類似，說明大家還是比較相信醫護人員，希望醫護人員可以給予更多的指導。

3.2 主要照顧者對冠心病的信念分析 認知心理學認為，信念是個體對某一事件的看法、解釋及評價，信念促成行為的形成，而某一信念形成的前提是需要促進該信念形成的相關知識。本次調查顯示，主要照顧者對冠心病的信念為10～36分，中位分25.0分，說明總體不夠積極，可能由于疾病知識掌握的欠缺。由表2可見，主要照顧者對戒煙、限制飲食、與患者交流、定期復查、患者及自己學習冠心病知識方面認為非常有必要／有必要的百分率超過80%，總體較積極，說明主要照顧者對這幾方面有較高的認識。但對患者需終身用藥、堅持運動及自身學習急救知識技術這些方面存在盲點和誤區。在用藥問題上，近50%的主要照顧者認為沒有必要終身用藥，說明缺乏用藥治療的完整認識，普遍認為“是藥三分毒”，強化藥物對人體的不利影響，導致終身用藥上態度不積極，提示應強調冠心病患者堅持用藥的重要性，藥物治療益處的信念強于害處，使主要照顧者真正起到督促患者堅持服藥的作用。冠脈支架術后，有患者及照顧者過分擔憂，擔心出現脫落現象而不敢出去運動，本調查中僅有55.14%主要照顧者認為患者非常有必要／有必要堅持運動，醫護人員要告知患者及主要照顧者，介入支架一般采用的是不銹鋼合金材料，具有很強的支撐力，不會塌陷，不會移位，積極進行適度規律的鍛煉，不僅能增強機體抵抗能力，對血脂水平的調節效果顯著［9－10］，而且能提高心功能，同時改善冠脈循環，有益于保持冠脈的通暢［9］，因此，要使主要照顧者形成運動有益的信念。調查還顯示主要照顧者認為有必要學習急救知識及技術的僅有29.91%，與劉瓊文等［11］調查研究對象中愿意參加培訓和不愿意參加培訓分別為61.60%和38.40%基本一致。因此對主要照顧者開展心肺復蘇知識與技術的普及教育，強調第一目擊者立即行心肺復蘇術對冠心病患者突發心搏驟停搶救的重要意義。

3.3 主要照顧者對冠心病患者的行為分析 知信行理論認為，知識轉化為行為，是一個漫長而復雜的過程，有很多因素可能影響知識到行為的順利轉化［12］。本次調查結果顯示，主要照顧者對患者的督促行為6～41分，中位分23.0分，總體水平不高，可能一方面受到知識水平的制約，另一方面受到知識能否真正轉化為行為水平的制約。由表3可見，主要照顧者對冠心病患者戒煙、合理飲食、按時服用藥物及定期陪同患者復查等方面的督促提醒行為達到60%～70%，說明這幾方面已經深入主要照顧者的觀念中，已將知識轉換成了對患者的督促行為，但總體水平還有待提高。本調查中主要照顧者有幫助患者控制體重、幫助患者運動、采取方法緩解患者壓力、提醒患者隨身攜帶識別卡和硝酸甘油及從各種途徑了解冠心病健康保健知識方面總體較差，提示主要照顧者可能缺乏相關知識，如主要照顧者不清楚運動帶給患者的好處，不清楚哪些方法能緩解患者壓力，不知道硝酸甘油在心絞痛發作時的作用，導致無法給予患者幫助，因此需要提高主要照顧者這些方面的知識和對這些方面的積極態度，并將其轉化成對患者的提醒督促行為。調查還顯示經常／總是學習急救技術的主要照顧者為0，說明主要照顧者沒有意識到急救知識及技術可能帶給患者不可估量的意義，導致沒有學習主動性。因此，需要通過系統、動態、連續的健康教育，消除或減弱不利因素，在健康教育的同時重視效果評價，不僅評價知識的掌握情況，更要注重是否幫助患者建立健康的生活方式，使主要照顧者真正做到知、信、行的統一。

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