多倫多臨床評分系統對糖尿病周圍神經病變篩查價值分析

孫 敏，白亞娟，方桂珍

（1.浙江中醫藥大學附屬第一醫院，浙江杭州 310018；2.浙江中醫藥大學護理學院，浙江杭州 310053）

糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病最常見的并發癥之一，有著較高的患病率和致殘率［1］。實施DPN 的篩查及干預是糖尿病專科護士的重要工作內容之一，在臨床上尋找出適合糖尿病專科護士操作的DPN 篩查方法十分必要。神經肌電圖檢查是診斷DPN 的金標準［2］，但不適合護士在臨床上進行篩查。多倫多臨床評分系統（Toronto clinical sco－ring system，TCSS）［3］是由多倫多大學的糖尿病及神經病學專家制定的，國內外［3－5］已有大量研究證實了其在DPN 中的診斷價值，本研究重在探討其在糖尿病專科護士篩查DPN 中的價值。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013年11月至2014年4月浙江中醫藥大學附屬第一醫院住院治療的2型糖尿病患者170例（排除可能與糖尿病神經病變相混淆的疼痛狀態，如骨關節炎或外傷手術史、外周血管疾病史等，以及其他病變如頸腰椎病變、腦梗死、格林－巴利綜合征、嚴重動靜脈血管病變等和感染性疾病、中毒性疾病、營養性疾病、尿毒癥等原因引起的神經損傷）。以神經肌電圖檢查為標準，將患者分為DPN 組113 例和非DPN 組57 例。DPN 組中男70例、女43例，年齡28～87歲，平均（62.82±1.11）歲；糖尿病病程1周～37年，平均（11.10±0.84）年。非DPN組中男39例、女18例，年齡30～72歲，平均（53.50±1.37）歲；糖尿病病程1周～20年，平均（5.76±0.79）年。

1.2 TCSS評分方法

1.2.1 TCSS評分 該評分根據神經癥狀、神經反射、感覺試驗進行檢查，神經癥狀包括足部疼痛、發麻、針刺感、無力、共濟失調、上肢癥狀，出現1項記1分，無為0分，共6分；神經反射包括膝反射、踝反射，為雙側記分，消失記2分，減退記1分，正常為0分，共8 分；感覺試驗包括針刺覺、溫度覺、輕觸覺、震動覺、位置覺，異常記1 分，正常為0分，共5分。總分19 分，得分越高，表明神經功能受損越嚴重。

1.2.2 評分方法 由本課題參與者和1名糖尿病專科護士在未知患者神經肌電圖結果的情況下對符合入選標準的170例患者行TCSS評分，同時隨機抽取其中的20例患者分別在兩個不同時間點進行評分。評分順序隨機，并在患者自愿、清醒、安靜的狀態下進行。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。用四格表分析TCSS評分的靈敏度、特異度、假陽性率、假陰性率、似然比、預測值、約登指數及Kappa 值（κ 值），采用相關性分析計算TCSS評分的重測信度系數r 值。以神經肌電圖檢查結果為金標準，繪制TCSS評分的受試者工作特性（ROC）曲線，計算曲線下面積，并找出合適的截斷點。

2 結 果

2.1 患者的評分情況 TCSS檢查得分0～5分91例（53.5%），6～8 分32 例（18.8%），9～11 分26例（15.3%），12～19分21例（12.4%）。

2.2 TCSS評分的可靠性評價 研究者在未知患者肌電圖結果的情況下，隨機抽取20例患者分別進行了兩次TCSS 評分（兩次評分相隔不超過1周），選用重測信度對其進行可靠性評價。兩次測量的重測信度系數r為0.985，且有統計學意義（P＜0.01）。TCSS評分的可靠性評價見表1。

表1 TCSS評分的可靠性評價

2.3 TCSS評分的ROC 曲線分析 以不同截斷點時的1－特異度為橫軸，靈敏度為縱軸，繪制ROC曲線，結果顯示，該評分系統的ROC 曲線下面積為0.865（標準誤為0.030，95%CI為0.807～0.924），且有統計學意義（P＜0.01）。TCSS評分的ROC曲線圖見圖1。

2.4 TCSS評分合適截斷點的選擇 ROC 曲線上最靠近左上角的點所對應的靈敏度和特異度都是較大的，該點為ROC 曲線的正切線與曲線相交的點，常以此點所對應的診斷界值作為最佳診斷界值，因此，靈敏度與特異度之和最大的點就是最佳截斷點［6］。計算TCSS不同截斷點下對應的約登指數發現，隨著TCSS截斷點值由小到大，其靈敏度單調遞減，特異度單調遞增，當以TCSS＝5分為截斷點時，其靈敏度（77.9%）與特異度（91.2%）之和為最大，所對應的約登指數最大為0.691。TCSS截斷點的選擇見表2。

圖1 TCSS評分的ROC曲線圖

表2 TCSS截斷點的選擇

2.5 TCSS評分≥5 分的診斷試驗評價 TCSS評分≥5分的診斷試驗結果見表3。以5分為TCSS評分的合適截斷點，其對應的靈敏度、特異度、假陽性率、假陰性率、似然比、預測值、約登指數及κ值見表4。

表3 TCSS評分≥5分的診斷試驗結果 例（%）

表4 TCSS評分≥5分的統計指標值

3 討 論

3.1 TCSS評分的診斷價值 一般認為，ROC 曲線下面積在0.5～0.7之間表示診斷價值較低，在0.7～0.9之間表示診斷價值中等，在0.9以上表示診斷價值較高［6］。圖1顯示，TCSS評分的ROC曲線下面積為0.865，且有統計學意義（P＜0.01），表明其在篩查DPN 中具有中等診斷價值。信度系數一般要求達到0.7以上，本研究得出TCSS評分的重測信度系數r值為0.985，且有統計學意義（P＜0.01），表明TCSS評分重測信度良好，可靠性高。除此以外，本研究還發現，當以TCSS＝5分為截斷點時，即當TCSS≥5分判斷為DPN，否則為非DPN，此時的靈敏度（77.9%）與特異度（91.2%）之和為最大，所對應的約登指數最大為0.691，提示本研究納入的研究對象確立的TCSS診斷截斷點以5分較為合適，這與Perkins等［3］和劉鳳等［4］的研究結果相一致。此外，本研究得出TCSS＝5分的靈敏度為77.9%，相比劉鳳等［4］的研究低，可能與本研究中單純發生上肢周圍神經病變的例數較多，使得DPN 組中TCSS≥5分的患者減少，導致靈敏度較低。

3.2 TCSS診斷試驗的評價 診斷試驗的評價一般包括真實性、可靠性和收益三個方面。本研究結果顯示，TCSS≥5 分具有較高的靈敏度、特異度、陽性似然比和較低的假陽性率、假陰性率、陰性似然比，同時約登指數也較高，表明其真實性較好；Kappa檢驗用來評價兩種檢驗方法的一致性，一般認為κ＜0.4 表示一致性差，κ 在0.4～0.75表示一致性較好，κ＞0.75表示一致性高［7］，本研究中TCSS≥5 分的κ 值為0.636，表明其與神經肌電圖檢查具有較好的一致性；TCSS≥5 分的陽性預測值和陰性預測值均較高，表明其收益性較好。

3.3 TCSS可作為糖尿病專科護士篩查DPN 的方法糖尿病專科護士在糖尿病患者的終身管理中處于舉足輕重的地位［8］，實施糖尿病并發癥的篩查及干預是專科護士的重要工作內容之一。由于糖尿病患者人數眾多，臨床篩查工作量較大，因此，探索操作簡便、經濟、重復性好的檢查方法［9］是醫護人員的研究方向。TCSS是相對簡單有效的篩查方法，評分內容比較全面，包含了癥狀和體征，檢查相對客觀，便于護士操作。本研究表明，該評分系統具有較好的篩查價值，且與神經肌電圖檢查的一致性較好，可靠性高，適合臨床專科護士對住院患者行DPN的篩查，以便及早采取護理干預，減輕患者痛苦，防止病情的發展與惡化。

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