護士輔助觀察在提高低年資內鏡醫生結腸息肉檢出率中的作用

錢文麗，厲彩紅，施 萍，潘勤勤，駱 敏，范戈紅，吳煥娟

（浙江省人民醫院，浙江杭州 310014）

結直腸癌發病率高，在我國居消化系統腫瘤的第3位，僅次于胃癌和肝癌。結直腸息肉尤其是腺瘤性息肉是結腸癌的癌前病變，及時發現和治療，能終止腫瘤的發生發展，減少結直腸癌的發生率。經結腸鏡檢查排除或切除結腸息肉的人群，較之普通人群，其結腸癌的發生率降低76%～90%［1］。但是結腸鏡檢查卻具有較高的結腸息肉漏診率，即使對于具有豐富內鏡經驗的醫生，結腸息肉漏診率仍然達到6%～24%，甚至對于直徑大于1cm 的較大息肉，漏診率仍高達6%～12%［2］。結腸息肉檢出率小于20%的內鏡醫生，較之檢出率20%以上的內鏡醫生，其檢查的患者以后發生結腸癌的風險要明顯偏高［3］。所以，息肉漏診率的高低直接決定了電子結腸鏡檢查的質量，尋找能有效降低息肉漏診率的方法和策略臨床意義重大。退鏡過程中根據結腸的部位進行患者體位的調整［4］和充分的退鏡時間［5］等已經被證實對增加結腸息肉的檢出率有積極的意義，而內鏡護士在增加結腸息肉檢出率中的作用及相關研究，國內外鮮見報道。本文通過一個前瞻性、隨機性、單中心的研究，探討內鏡護士輔助內鏡醫生進行觀察對于提高診斷性結腸鏡檢查息肉檢出率的意義。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：在本內鏡中心進行診斷性結腸鏡檢查的患者，年齡≥50歲，既往未行結腸鏡檢查。排除標準：結腸癌患者，炎癥性腸病患者，有結直腸手術史患者，息肉數≥15的患者，有遺傳性家族性息肉病的患者，排除結腸鏡未到達回盲部的患者，腸道準備不佳者。2012年7月到2013年12月符合納入標準的患者450例，在結腸鏡檢查前電腦隨機分為對照組150例、觀察組300例。對照 組 男78 例、女72 例，平 均年 齡（65.03±17.52）歲；觀察組男158 例、女142 例，平均年齡（67.85±15.36）歲。

1.2 方法

1.2.1 醫生護士選擇 內鏡醫生選擇：為減少內鏡醫生所造成偏倚，本研究僅納入1名內鏡醫生，其結腸鏡操作時間2年以內，既往完成結腸鏡操作500例以內，即限于低年資結腸鏡操作醫師，但保證有滿意的結腸鏡進鏡成功率。內鏡護士選擇：共4名護士，其中內鏡中心工作1年以下2名，內鏡中心工作5年以上2名。

1.2.2 研究方法 研究對象的腸道準備：內鏡檢查前4h，服用恒康正清3盒（溶入3 000ml涼開水中），2h 內口服完，糞便呈透明水樣或極淡黃色，無糞渣。均行普通結腸鏡檢查，檢查前或檢查過程中不采用任何鎮靜或麻醉藥物。對照組：內鏡醫生單獨觀察，即內鏡醫生邊退鏡邊觀察顯示屏，內鏡護士不參與內鏡觀察結果的提示與討論。觀察組：內鏡護士輔助內鏡醫生觀察，即在內鏡醫生退鏡過程中，內鏡護士與內鏡醫生一起觀察顯示屏，內鏡護士可以提示并參與討論觀察結果。

1.2.3 觀察指標 觀察兩組患者息肉檢出率，記錄觀察組內鏡醫生漏診而由內鏡護士提示檢出的息肉數，分析漏診息肉的內鏡和病理學特點。

2 結 果

2.1 兩組患者息肉檢出情況 見表1。

表1 兩組患者息肉檢出情況

2.2 內鏡護士提示檢出息肉的內鏡和病理學特征 觀察組由護士參與增加檢出息肉37枚，其中33枚行病理學檢查。護士提示檢出息肉的內鏡和病理學特征見表2。

表2 護士提示檢出息肉的內鏡和病理學特征

3 討 論

3.1 目前減少息肉漏診率的方法和技術探索 結腸息肉的漏診在電子結腸鏡檢查中很常見，文獻報道的息肉漏診率從6%到24%不等［2－3］。如此高的漏診率引起臨床醫護人員的足夠重視，如何采取有效的方法提高診斷性結腸鏡的息肉檢出率值得深入研究。國外有較多相關的研究尋找提高電子結腸鏡息肉檢出率的方法。一些新技術的應用，比如廣角內鏡、高清晰內鏡、窄帶成像技術（narrow－band imaging，NBI）和自體熒光成像技術（autofluorescence imaging，AFI），可以增加息肉和正常黏膜的對比，理論上可能有助于發現結腸息肉，但是實際上似乎并不能明顯減少結腸息肉的漏診率［6－9］。而且，這些高新技術在各級別內鏡中心普遍開展的可能性不高。由此，仍有需要尋找提高常規電子結腸鏡檢查中結腸息肉檢出率的方法。

3.2 內鏡護士對于提高結腸鏡息肉檢出率的作用 低年資內鏡醫生在結腸鏡操作過程中，一方面，往往把精力過度集中于進鏡的操作技巧，過度追求操作速度，輕視了退鏡過程中對病變的仔細觀察；另一方面，由于低年資醫生本身結腸鏡經驗有限，在結腸鏡檢查過程中結腸息肉漏診無法避免。故此，內鏡護士作為第2個觀察人員，參與結腸鏡的退鏡觀察，一定程度上能夠幫助內鏡醫生發現其未發現的結腸息肉。本文的對照研究證實，內鏡護士參與輔助觀察，確實可以提高低年資內鏡醫生常規電子結腸鏡的息肉檢出率，尤其對于5mm 以下的息肉意義更大。護士輔助觀察增加檢出的息肉當中，以左半結腸的息肉為主，這可能是因為乙狀結腸形態屈曲復雜，息肉更易漏診，故而護士輔助的幫助更大。從病理特征上分析，護士輔助觀察增加檢出的息肉，以炎癥性和增生性息肉多見，但腺瘤性息肉也不少見，甚至有絨毛狀息肉。這對于提高電子結腸鏡的檢查質量，減少結腸腫瘤的發生具有重要作用。

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