護(hù)士輔助觀察在提高低年資內(nèi)鏡醫(yī)生結(jié)腸息肉檢出率中的作用

錢文麗，厲彩紅，施 萍，潘勤勤，駱 敏，范戈紅，吳煥娟

（浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014）

結(jié)直腸癌發(fā)病率高，在我國居消化系統(tǒng)腫瘤的第3位，僅次于胃癌和肝癌。結(jié)直腸息肉尤其是腺瘤性息肉是結(jié)腸癌的癌前病變，及時發(fā)現(xiàn)和治療，能終止腫瘤的發(fā)生發(fā)展，減少結(jié)直腸癌的發(fā)生率。經(jīng)結(jié)腸鏡檢查排除或切除結(jié)腸息肉的人群，較之普通人群，其結(jié)腸癌的發(fā)生率降低76%～90%［1］。但是結(jié)腸鏡檢查卻具有較高的結(jié)腸息肉漏診率，即使對于具有豐富內(nèi)鏡經(jīng)驗的醫(yī)生，結(jié)腸息肉漏診率仍然達(dá)到6%～24%，甚至對于直徑大于1cm 的較大息肉，漏診率仍高達(dá)6%～12%［2］。結(jié)腸息肉檢出率小于20%的內(nèi)鏡醫(yī)生，較之檢出率20%以上的內(nèi)鏡醫(yī)生，其檢查的患者以后發(fā)生結(jié)腸癌的風(fēng)險要明顯偏高［3］。所以，息肉漏診率的高低直接決定了電子結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量，尋找能有效降低息肉漏診率的方法和策略臨床意義重大。退鏡過程中根據(jù)結(jié)腸的部位進(jìn)行患者體位的調(diào)整［4］和充分的退鏡時間［5］等已經(jīng)被證實(shí)對增加結(jié)腸息肉的檢出率有積極的意義，而內(nèi)鏡護(hù)士在增加結(jié)腸息肉檢出率中的作用及相關(guān)研究，國內(nèi)外鮮見報道。本文通過一個前瞻性、隨機(jī)性、單中心的研究，探討內(nèi)鏡護(hù)士輔助內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)行觀察對于提高診斷性結(jié)腸鏡檢查息肉檢出率的意義。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：在本內(nèi)鏡中心進(jìn)行診斷性結(jié)腸鏡檢查的患者，年齡≥50歲，既往未行結(jié)腸鏡檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)腸癌患者，炎癥性腸病患者，有結(jié)直腸手術(shù)史患者，息肉數(shù)≥15的患者，有遺傳性家族性息肉病的患者，排除結(jié)腸鏡未到達(dá)回盲部的患者，腸道準(zhǔn)備不佳者。2012年7月到2013年12月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者450例，在結(jié)腸鏡檢查前電腦隨機(jī)分為對照組150例、觀察組300例。對照 組 男78 例、女72 例，平 均年 齡（65.03±17.52）歲；觀察組男158 例、女142 例，平均年齡（67.85±15.36）歲。

1.2 方法

1.2.1 醫(yī)生護(hù)士選擇 內(nèi)鏡醫(yī)生選擇：為減少內(nèi)鏡醫(yī)生所造成偏倚，本研究僅納入1名內(nèi)鏡醫(yī)生，其結(jié)腸鏡操作時間2年以內(nèi)，既往完成結(jié)腸鏡操作500例以內(nèi)，即限于低年資結(jié)腸鏡操作醫(yī)師，但保證有滿意的結(jié)腸鏡進(jìn)鏡成功率。內(nèi)鏡護(hù)士選擇：共4名護(hù)士，其中內(nèi)鏡中心工作1年以下2名，內(nèi)鏡中心工作5年以上2名。

1.2.2 研究方法 研究對象的腸道準(zhǔn)備：內(nèi)鏡檢查前4h，服用恒康正清3盒（溶入3 000ml涼開水中），2h 內(nèi)口服完，糞便呈透明水樣或極淡黃色，無糞渣。均行普通結(jié)腸鏡檢查，檢查前或檢查過程中不采用任何鎮(zhèn)靜或麻醉藥物。對照組：內(nèi)鏡醫(yī)生單獨(dú)觀察，即內(nèi)鏡醫(yī)生邊退鏡邊觀察顯示屏，內(nèi)鏡護(hù)士不參與內(nèi)鏡觀察結(jié)果的提示與討論。觀察組：內(nèi)鏡護(hù)士輔助內(nèi)鏡醫(yī)生觀察，即在內(nèi)鏡醫(yī)生退鏡過程中，內(nèi)鏡護(hù)士與內(nèi)鏡醫(yī)生一起觀察顯示屏，內(nèi)鏡護(hù)士可以提示并參與討論觀察結(jié)果。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者息肉檢出率，記錄觀察組內(nèi)鏡醫(yī)生漏診而由內(nèi)鏡護(hù)士提示檢出的息肉數(shù)，分析漏診息肉的內(nèi)鏡和病理學(xué)特點(diǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者息肉檢出情況 見表1。

表1 兩組患者息肉檢出情況

2.2 內(nèi)鏡護(hù)士提示檢出息肉的內(nèi)鏡和病理學(xué)特征 觀察組由護(hù)士參與增加檢出息肉37枚，其中33枚行病理學(xué)檢查。護(hù)士提示檢出息肉的內(nèi)鏡和病理學(xué)特征見表2。

表2 護(hù)士提示檢出息肉的內(nèi)鏡和病理學(xué)特征

3 討 論

3.1 目前減少息肉漏診率的方法和技術(shù)探索 結(jié)腸息肉的漏診在電子結(jié)腸鏡檢查中很常見，文獻(xiàn)報道的息肉漏診率從6%到24%不等［2－3］。如此高的漏診率引起臨床醫(yī)護(hù)人員的足夠重視，如何采取有效的方法提高診斷性結(jié)腸鏡的息肉檢出率值得深入研究。國外有較多相關(guān)的研究尋找提高電子結(jié)腸鏡息肉檢出率的方法。一些新技術(shù)的應(yīng)用，比如廣角內(nèi)鏡、高清晰內(nèi)鏡、窄帶成像技術(shù)（narrow－band imaging，NBI）和自體熒光成像技術(shù)（autofluorescence imaging，AFI），可以增加息肉和正常黏膜的對比，理論上可能有助于發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉，但是實(shí)際上似乎并不能明顯減少結(jié)腸息肉的漏診率［6－9］。而且，這些高新技術(shù)在各級別內(nèi)鏡中心普遍開展的可能性不高。由此，仍有需要尋找提高常規(guī)電子結(jié)腸鏡檢查中結(jié)腸息肉檢出率的方法。

3.2 內(nèi)鏡護(hù)士對于提高結(jié)腸鏡息肉檢出率的作用 低年資內(nèi)鏡醫(yī)生在結(jié)腸鏡操作過程中，一方面，往往把精力過度集中于進(jìn)鏡的操作技巧，過度追求操作速度，輕視了退鏡過程中對病變的仔細(xì)觀察；另一方面，由于低年資醫(yī)生本身結(jié)腸鏡經(jīng)驗有限，在結(jié)腸鏡檢查過程中結(jié)腸息肉漏診無法避免。故此，內(nèi)鏡護(hù)士作為第2個觀察人員，參與結(jié)腸鏡的退鏡觀察，一定程度上能夠幫助內(nèi)鏡醫(yī)生發(fā)現(xiàn)其未發(fā)現(xiàn)的結(jié)腸息肉。本文的對照研究證實(shí)，內(nèi)鏡護(hù)士參與輔助觀察，確實(shí)可以提高低年資內(nèi)鏡醫(yī)生常規(guī)電子結(jié)腸鏡的息肉檢出率，尤其對于5mm 以下的息肉意義更大。護(hù)士輔助觀察增加檢出的息肉當(dāng)中，以左半結(jié)腸的息肉為主，這可能是因為乙狀結(jié)腸形態(tài)屈曲復(fù)雜，息肉更易漏診，故而護(hù)士輔助的幫助更大。從病理特征上分析，護(hù)士輔助觀察增加檢出的息肉，以炎癥性和增生性息肉多見，但腺瘤性息肉也不少見，甚至有絨毛狀息肉。這對于提高電子結(jié)腸鏡的檢查質(zhì)量，減少結(jié)腸腫瘤的發(fā)生具有重要作用。

［1］Citarda F，Tomaselli G，Capocaccia R，et al.Efficacy in standard clinical practice of colonoscopic polypectomy in reducing colorectal cancer incidence［J］.Gut，2001，48：812－815.

［2］Pickhardt PJ，Nugent PA，Mysliwiec PA，et al.Location of adenomas missed by optical colonoscopy［J］.Ann Intern Med，2004，141：352－359.

［3］Kaminski MF，Regula J，Kraszewska E，et al.Quality indicators for colonoscopy and the risk of interval cancer［J］.N Engl J Med，2010，362：1795－1803.

［4］James E.Dynamic patient position changes during colonoscope withdrawal increase adenoma detection：a randomized，crossover trial［J］.Gastrointestinal Endoscopy，2011，73：456－463.

［5］Simmons DT，Harewood GC，Baron TH，et al.Impact of endoscopist withdrawal speed on polyp yield：implications for optimal colonoscopy withdrawal time［J］.Aliment Pharmacol Ther，2006，24：965－971.

［6］Deenadayalu VP，Chadalawada V，Rex DK.170degrees wideangle colonoscope：effect on efficiency and miss rates［J］.Am J Gastroenterol，2004，99：2138－42.

［7］Broak FJC，F(xiàn)ockens P，Eeden SV，et al.A comparative study of standard vs.high definition colonoscopy for adenoma and hyperplastic polyp detection with optimized withdrawal technique［J］.Aliment Pharmacol Ther，2008，28：768－776.

［8］Frank JC，van den Broek，Paul Fockens，et al.Clinical evaluation of endoscopic trimodal imaging for the detection and differentiation of colonic polyps［J］.Clinical Gastroenterology and Hepatology，2009，7：288－295.

［9］Dinesen L，Chua TJ，Kaffes AJ.Meta－analysis of narrowband imaging versus conventional colonoscopy for adenoma detection［J］.Gastrointestinal Endoscopy，2012，75：604－611.