胸腺瘤三維適形放療患者的護(hù)理體會(huì)

杜文君，謝淑萍，項(xiàng)冬仙，蔣韓琴，朱紅喆

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310022）

胸腺瘤是一種較少見的腫瘤，約占前縱隔腫瘤的20%［1］。男女發(fā)病率基本相同，50～60歲最常見。胸腺瘤患者早期可無(wú)癥狀或表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、氣短等非特異性癥狀，部分患者可合并重癥肌無(wú)力、單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血和低丙種球蛋白血癥等疾病。手術(shù)切除腫瘤是其最有效的治療方法，對(duì)于手術(shù)切除不完全和（或）臨床分期、病理類型惡性程度較高者，放射治療可降低腫瘤復(fù)發(fā)率并提高生存率［2－3］。三維適形放療利用CT圖像重建三維的腫瘤結(jié)構(gòu)，通過(guò)在不同方向設(shè)置一系列不同的照射野，并采用與病灶形狀一致的適形擋鉛，使得高劑量區(qū)的分布形狀在三維方向上與靶區(qū)形狀一致，同時(shí)使得病灶周圍正常組織的受量降低。目前三維適形放療已廣泛應(yīng)用于胸腺瘤治療。本文總結(jié)2008年6月至2014年4月在本院胸部放療科接受三維適形放療的101例胸腺瘤患者的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組101例，男56例，女45例；年齡22～86歲，平均年齡50.3歲。患者均經(jīng)病理學(xué)檢查確診，其中手術(shù)切除90例、穿刺活檢11例；按照WHO 組織學(xué)分型，AB 型8例，B1型16例，B2型24 例，B3 型28 例，C 型25 例；Masaoka臨床分期，Ⅱ期65例，Ⅲ期21例，Ⅳ期15例；合并重癥肌無(wú)力12例，伴胸腔積液18例，伴上腔靜脈綜合征6例。

1.2 方法 101例患者中6例因術(shù)后復(fù)發(fā)、11例因腫瘤晚期或拒絕手術(shù)、84例術(shù)后因臨床分期／病理惡性程度較高，均接受三維適形放療治療。總劑量46～60Gy／23～30次，放射劑量2.0Gy／次，1次／d，5次／周。根據(jù)RTOG／EORTC 標(biāo)準(zhǔn)［4］，對(duì)放射劑量累積達(dá)10Gy、20Gy、40Gy及計(jì)劃劑量后的急性放射損傷進(jìn)行評(píng)估。

1.3 結(jié)果 本組患者均出現(xiàn)不同程度的急性放射損傷，放射性食管炎101例，骨髓抑制52例，放射性皮膚反應(yīng)46例，放射性肺炎3例。在不同放射劑量下急性放射損傷各級(jí)反應(yīng)情況見表1。12例合并重癥肌無(wú)力患者未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，18例伴胸腔積液患者經(jīng)胸腔閉式引流等處理后緩解，6例伴上腔靜脈綜合征患者經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)。101例患者經(jīng)護(hù)理均按計(jì)劃順利完成三維適形放療。

表1 不同放射劑量下急性放射損傷各級(jí)反應(yīng)情況（n＝101） 例

2 護(hù) 理

2.1 患者評(píng)估及心理護(hù)理 本組90例患者放療前接受了胸腺瘤切除手術(shù)，觀察患者手術(shù)切口情況，如切口愈合欠佳或感染，需待切口愈合后再行放療。同時(shí)評(píng)估患者心理健康情況，部分患者對(duì)手術(shù)的打擊和（或）并發(fā)癥仍心有余悸，對(duì)接踵而至的放療產(chǎn)生擔(dān)憂和恐懼心理，以及腫瘤的負(fù)性情緒嚴(yán)重影響患者康復(fù)。針對(duì)患者的心理狀態(tài)，護(hù)士積極與其交流，告知患者胸腺瘤對(duì)放療較為敏感，放療可取得較好的療效。提供三維適形放療宣教手冊(cè)，介紹實(shí)施步驟、放療過(guò)程中的注意事項(xiàng)及配合。通過(guò)積極的心理疏導(dǎo)使患者消除緊張情緒，增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 體位準(zhǔn)備 三維適形放療是高精度的放射治療，體位精確固定是實(shí)施的基本條件，直接影響照射部位的準(zhǔn)確性和治療效果［5］。放療前根據(jù)不同患者的病情及臨床分期，勾畫出各靶區(qū)的范圍及制定最佳放射野劑量分布。加強(qiáng)對(duì)患者體位的指導(dǎo)和訓(xùn)練，囑患者每次照射時(shí)都要與定位時(shí)的體位一致，保持胸部呼吸平穩(wěn)，以免因體位偏離造成放射線致周圍組織和器官的損害。

2.3 放射保護(hù)劑應(yīng)用護(hù)理 放療在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也損傷人體正常細(xì)胞。細(xì)胞保護(hù)劑氨磷汀可提高正常組織對(duì)放療的耐受性，減少放射性損傷［6］。本組患者放療前30 min 均給予氨磷汀400mg，加入100ml等滲鹽水中于15min內(nèi)靜脈滴注，觀察無(wú)明顯胃腸道及低血壓反應(yīng)后即安排患者進(jìn)行放療。

2.4 合并疾病的護(hù)理

2.4.1 合并重癥肌無(wú)力的護(hù)理 約33%～50%的胸腺瘤患者可合并重癥肌無(wú)力，雖經(jīng)手術(shù)切除胸腺，但仍有部分患者肌無(wú)力癥狀改善不明顯［7］。對(duì)此類患者，放療前必須通過(guò)藥物治療將肌無(wú)力癥狀控制在較穩(wěn)定狀態(tài)，警惕肌無(wú)力危象及膽堿能危象發(fā)生。同時(shí)放射劑量從小劑量開始，緩慢增加。本組12例患者合并重癥肌無(wú)力，均表現(xiàn)為不同程度的眼瞼下垂、睜眼無(wú)力、斜視或復(fù)視，其中2例伴聳肩及肢體乏力。放療前給予口服吡啶斯的明60～120 mg，3 次／d。放療期間密切觀察患者病情變化，每日評(píng)估肌無(wú)力癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整治療方案。放射劑量從1Gy／次開始，1周后增加至2Gy／次。經(jīng)護(hù)理干預(yù)及合理的藥物控制，12例患者均未發(fā)生肌無(wú)力危象和膽堿能危象。

2.4.2 伴上腔靜脈綜合征及胸腔積液患者的護(hù)理 惡性胸腺瘤呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)，可直接侵犯胸腔或壓迫上腔靜脈，導(dǎo)致上腔靜脈系統(tǒng)血液回流障礙，出現(xiàn)顏面、頸、胸及上肢浮腫，胸悶、胸腔積液、呼吸困難等一系列癥狀。本組6例伴上腔靜脈綜合征，18例伴不同程度的胸腔積液，安置患者半臥位或坐位，給予吸氧，伴有胸腔積液者行胸腔閉式引流或穿刺抽液治療，以利于上腔靜脈系統(tǒng)血液回流及改善呼吸；避免使用上肢及頸內(nèi)、外靜脈等經(jīng)上腔靜脈回流靜脈輸液，以免增加上腔靜脈血容量而加重癥狀；采用下肢靜脈置管輸液。

2.5 放療期間急性放射損傷的護(hù)理

2.5.1 放射性食管炎護(hù)理 本組101例患者均發(fā)生放射性食管炎，在放射劑量累計(jì)達(dá)20 Gy 后，78例患者開始出現(xiàn)胸骨后燒灼感、輕度吞咽困難或疼痛等1級(jí)損傷癥狀；當(dāng)達(dá)到計(jì)劃劑量后，96例患者表現(xiàn)為1～2級(jí)損傷，5例患者出現(xiàn)3級(jí)損傷。對(duì)癥狀較輕者加強(qiáng)飲食護(hù)理，采用半流質(zhì)飲食，食物溫度不宜過(guò)高，囑患者進(jìn)食后不立即平臥，以免食物反流加重食管黏膜的負(fù)擔(dān)。癥狀明顯者給予利多卡因200 mg＋慶大霉素8 萬(wàn)U＋地塞米松5mg混合溶于250ml等滲鹽水，每次10ml口服，3次／d。經(jīng)積極對(duì)癥處理后均未出現(xiàn)食管穿孔及中斷治療。

2.5.2 骨髓抑制護(hù)理 本組發(fā)生骨髓抑制52例，主要以白細(xì)胞減少為主，12例患者在放射劑量累計(jì)達(dá)10Gy后即出現(xiàn)1級(jí)損傷，提示白細(xì)胞對(duì)放療較敏感，當(dāng)達(dá)到計(jì)劃劑量后，35例患者出現(xiàn)1級(jí)損傷，17例患者出現(xiàn)2～3級(jí)損傷。白細(xì)胞減少可使患者抵抗力下降，易發(fā)生各種感染。在放射劑量達(dá)10Gy后即給予查血常規(guī)，并根據(jù)結(jié)果做好預(yù)防感染的護(hù)理。采取預(yù)防感染的同時(shí)遵醫(yī)囑使用口服或輸注升白細(xì)胞藥物，及時(shí)復(fù)查血常規(guī)，若外周血白細(xì)胞低于2.0×109／L，需暫停放療，并做好保護(hù)性隔離。本組2例患者分別在放射劑量累計(jì)達(dá)44Gy、48Gy后出現(xiàn)白細(xì)胞低于2.0×109／L，立即暫停放療，給予重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液150μg皮下注射等升白細(xì)胞治療，同時(shí)囑患者戴口罩，減少探視等預(yù)防感染措施，待白細(xì)胞升至正常范圍后再實(shí)施放療。

2.5.3 放射性皮膚反應(yīng)護(hù)理 本組46例發(fā)生放射性皮膚反應(yīng)，在放射劑量累計(jì)達(dá)20Gy后，18例患者開始出現(xiàn)紅斑、色素沉著、皮膚瘙癢等1級(jí)損傷；當(dāng)達(dá)到計(jì)劃劑量后，皮膚反應(yīng)1、2級(jí)損傷分別為38例和8例。本組在常規(guī)皮膚護(hù)理的基礎(chǔ)上，預(yù)防性使用三乙醇乳膏，3次／d，使患者皮膚反應(yīng)控制在0～1級(jí)。

2.5.4 放射性肺炎護(hù)理 放射性肺炎多發(fā)生于放療開始后1～3個(gè)月，癥狀和體征與一般肺炎無(wú)特殊區(qū)別。急性放射性肺炎持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短，急性期過(guò)后臨床癥狀減輕，但組織學(xué)改變將繼續(xù)發(fā)展，逐漸進(jìn)入纖維化期，以6個(gè)月時(shí)最顯著。放射性肺炎預(yù)防的關(guān)鍵是選擇恰當(dāng)?shù)姆派鋭┝亢头暖煼椒āＱ芯空J(rèn)為，采用三維適形放療技術(shù)可減少放射性肺炎的發(fā)生率［8］。本組3例接受60Gy劑量后出現(xiàn)輕度刺激性干咳，囑患者多飲水，給予止咳、霧化等治療后好轉(zhuǎn)。

2.6 出院宣教 放療結(jié)束后，急性放射損傷仍將持續(xù)一段時(shí)間后才可緩解，囑患者出院后繼續(xù)遵循相應(yīng)的飲食、皮膚護(hù)理等要求，以期早期恢復(fù)。告知患者放療后2年內(nèi)每1～3個(gè)月隨訪1次，2年后6個(gè)月隨訪1 次，以及早發(fā)現(xiàn)晚期放射性損傷（食管狹窄、肺纖維化）及胸腺瘤復(fù)發(fā)。

3 小 結(jié)

三維適形放療定位準(zhǔn)確，采用多角度照射，提高腫瘤靶區(qū)劑量，同時(shí)降低周圍正常組織及器官的受量。雖然其放射損傷的發(fā)生率比傳統(tǒng)的放療低，但在臨床護(hù)理中仍需足夠重視。放療前做好心理護(hù)理和體位準(zhǔn)備，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)應(yīng)用放療保護(hù)劑，同時(shí)做好重癥肌無(wú)力、上腔靜脈綜合征等合并疾病的護(hù)理，放療期間會(huì)出現(xiàn)放射性食管炎、骨髓抑制、放射性皮膚反應(yīng)及放射性肺炎，積極做好防護(hù)工作，放療結(jié)束后加強(qiáng)出院指導(dǎo)，定期隨訪，減少晚期并發(fā)癥及預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。

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