胸腺瘤三維適形放療患者的護理體會

杜文君，謝淑萍，項冬仙，蔣韓琴，朱紅喆

（浙江省腫瘤醫院，浙江杭州 310022）

胸腺瘤是一種較少見的腫瘤，約占前縱隔腫瘤的20%［1］。男女發病率基本相同，50～60歲最常見。胸腺瘤患者早期可無癥狀或表現為咳嗽、胸痛、氣短等非特異性癥狀，部分患者可合并重癥肌無力、單純紅細胞再生障礙性貧血和低丙種球蛋白血癥等疾病。手術切除腫瘤是其最有效的治療方法，對于手術切除不完全和（或）臨床分期、病理類型惡性程度較高者，放射治療可降低腫瘤復發率并提高生存率［2－3］。三維適形放療利用CT圖像重建三維的腫瘤結構，通過在不同方向設置一系列不同的照射野，并采用與病灶形狀一致的適形擋鉛，使得高劑量區的分布形狀在三維方向上與靶區形狀一致，同時使得病灶周圍正常組織的受量降低。目前三維適形放療已廣泛應用于胸腺瘤治療。本文總結2008年6月至2014年4月在本院胸部放療科接受三維適形放療的101例胸腺瘤患者的臨床護理經驗，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組101例，男56例，女45例；年齡22～86歲，平均年齡50.3歲。患者均經病理學檢查確診，其中手術切除90例、穿刺活檢11例；按照WHO 組織學分型，AB 型8例，B1型16例，B2型24 例，B3 型28 例，C 型25 例；Masaoka臨床分期，Ⅱ期65例，Ⅲ期21例，Ⅳ期15例；合并重癥肌無力12例，伴胸腔積液18例，伴上腔靜脈綜合征6例。

1.2 方法 101例患者中6例因術后復發、11例因腫瘤晚期或拒絕手術、84例術后因臨床分期／病理惡性程度較高，均接受三維適形放療治療。總劑量46～60Gy／23～30次，放射劑量2.0Gy／次，1次／d，5次／周。根據RTOG／EORTC 標準［4］，對放射劑量累積達10Gy、20Gy、40Gy及計劃劑量后的急性放射損傷進行評估。

1.3 結果 本組患者均出現不同程度的急性放射損傷，放射性食管炎101例，骨髓抑制52例，放射性皮膚反應46例，放射性肺炎3例。在不同放射劑量下急性放射損傷各級反應情況見表1。12例合并重癥肌無力患者未出現嚴重并發癥，18例伴胸腔積液患者經胸腔閉式引流等處理后緩解，6例伴上腔靜脈綜合征患者經對癥治療后癥狀好轉。101例患者經護理均按計劃順利完成三維適形放療。

表1 不同放射劑量下急性放射損傷各級反應情況（n＝101） 例

2 護 理

2.1 患者評估及心理護理 本組90例患者放療前接受了胸腺瘤切除手術，觀察患者手術切口情況，如切口愈合欠佳或感染，需待切口愈合后再行放療。同時評估患者心理健康情況，部分患者對手術的打擊和（或）并發癥仍心有余悸，對接踵而至的放療產生擔憂和恐懼心理，以及腫瘤的負性情緒嚴重影響患者康復。針對患者的心理狀態，護士積極與其交流，告知患者胸腺瘤對放療較為敏感，放療可取得較好的療效。提供三維適形放療宣教手冊，介紹實施步驟、放療過程中的注意事項及配合。通過積極的心理疏導使患者消除緊張情緒，增強了戰勝疾病的信心。

2.2 體位準備 三維適形放療是高精度的放射治療，體位精確固定是實施的基本條件，直接影響照射部位的準確性和治療效果［5］。放療前根據不同患者的病情及臨床分期，勾畫出各靶區的范圍及制定最佳放射野劑量分布。加強對患者體位的指導和訓練，囑患者每次照射時都要與定位時的體位一致，保持胸部呼吸平穩，以免因體位偏離造成放射線致周圍組織和器官的損害。

2.3 放射保護劑應用護理 放療在殺傷腫瘤細胞的同時也損傷人體正常細胞。細胞保護劑氨磷汀可提高正常組織對放療的耐受性，減少放射性損傷［6］。本組患者放療前30 min 均給予氨磷汀400mg，加入100ml等滲鹽水中于15min內靜脈滴注，觀察無明顯胃腸道及低血壓反應后即安排患者進行放療。

2.4 合并疾病的護理

2.4.1 合并重癥肌無力的護理 約33%～50%的胸腺瘤患者可合并重癥肌無力，雖經手術切除胸腺，但仍有部分患者肌無力癥狀改善不明顯［7］。對此類患者，放療前必須通過藥物治療將肌無力癥狀控制在較穩定狀態，警惕肌無力危象及膽堿能危象發生。同時放射劑量從小劑量開始，緩慢增加。本組12例患者合并重癥肌無力，均表現為不同程度的眼瞼下垂、睜眼無力、斜視或復視，其中2例伴聳肩及肢體乏力。放療前給予口服吡啶斯的明60～120 mg，3 次／d。放療期間密切觀察患者病情變化，每日評估肌無力癥狀，及時報告醫生調整治療方案。放射劑量從1Gy／次開始，1周后增加至2Gy／次。經護理干預及合理的藥物控制，12例患者均未發生肌無力危象和膽堿能危象。

2.4.2 伴上腔靜脈綜合征及胸腔積液患者的護理 惡性胸腺瘤呈浸潤生長，可直接侵犯胸腔或壓迫上腔靜脈，導致上腔靜脈系統血液回流障礙，出現顏面、頸、胸及上肢浮腫，胸悶、胸腔積液、呼吸困難等一系列癥狀。本組6例伴上腔靜脈綜合征，18例伴不同程度的胸腔積液，安置患者半臥位或坐位，給予吸氧，伴有胸腔積液者行胸腔閉式引流或穿刺抽液治療，以利于上腔靜脈系統血液回流及改善呼吸；避免使用上肢及頸內、外靜脈等經上腔靜脈回流靜脈輸液，以免增加上腔靜脈血容量而加重癥狀；采用下肢靜脈置管輸液。

2.5 放療期間急性放射損傷的護理

2.5.1 放射性食管炎護理 本組101例患者均發生放射性食管炎，在放射劑量累計達20 Gy 后，78例患者開始出現胸骨后燒灼感、輕度吞咽困難或疼痛等1級損傷癥狀；當達到計劃劑量后，96例患者表現為1～2級損傷，5例患者出現3級損傷。對癥狀較輕者加強飲食護理，采用半流質飲食，食物溫度不宜過高，囑患者進食后不立即平臥，以免食物反流加重食管黏膜的負擔。癥狀明顯者給予利多卡因200 mg＋慶大霉素8 萬U＋地塞米松5mg混合溶于250ml等滲鹽水，每次10ml口服，3次／d。經積極對癥處理后均未出現食管穿孔及中斷治療。

2.5.2 骨髓抑制護理 本組發生骨髓抑制52例，主要以白細胞減少為主，12例患者在放射劑量累計達10Gy后即出現1級損傷，提示白細胞對放療較敏感，當達到計劃劑量后，35例患者出現1級損傷，17例患者出現2～3級損傷。白細胞減少可使患者抵抗力下降，易發生各種感染。在放射劑量達10Gy后即給予查血常規，并根據結果做好預防感染的護理。采取預防感染的同時遵醫囑使用口服或輸注升白細胞藥物，及時復查血常規，若外周血白細胞低于2.0×109／L，需暫停放療，并做好保護性隔離。本組2例患者分別在放射劑量累計達44Gy、48Gy后出現白細胞低于2.0×109／L，立即暫停放療，給予重組人粒細胞刺激因子注射液150μg皮下注射等升白細胞治療，同時囑患者戴口罩，減少探視等預防感染措施，待白細胞升至正常范圍后再實施放療。

2.5.3 放射性皮膚反應護理 本組46例發生放射性皮膚反應，在放射劑量累計達20Gy后，18例患者開始出現紅斑、色素沉著、皮膚瘙癢等1級損傷；當達到計劃劑量后，皮膚反應1、2級損傷分別為38例和8例。本組在常規皮膚護理的基礎上，預防性使用三乙醇乳膏，3次／d，使患者皮膚反應控制在0～1級。

2.5.4 放射性肺炎護理 放射性肺炎多發生于放療開始后1～3個月，癥狀和體征與一般肺炎無特殊區別。急性放射性肺炎持續時間相對較短，急性期過后臨床癥狀減輕，但組織學改變將繼續發展，逐漸進入纖維化期，以6個月時最顯著。放射性肺炎預防的關鍵是選擇恰當的放射劑量和放療方法。研究認為，采用三維適形放療技術可減少放射性肺炎的發生率［8］。本組3例接受60Gy劑量后出現輕度刺激性干咳，囑患者多飲水，給予止咳、霧化等治療后好轉。

2.6 出院宣教 放療結束后，急性放射損傷仍將持續一段時間后才可緩解，囑患者出院后繼續遵循相應的飲食、皮膚護理等要求，以期早期恢復。告知患者放療后2年內每1～3個月隨訪1次，2年后6個月隨訪1 次，以及早發現晚期放射性損傷（食管狹窄、肺纖維化）及胸腺瘤復發。

3 小 結

三維適形放療定位準確，采用多角度照射，提高腫瘤靶區劑量，同時降低周圍正常組織及器官的受量。雖然其放射損傷的發生率比傳統的放療低，但在臨床護理中仍需足夠重視。放療前做好心理護理和體位準備，在規定時間內應用放療保護劑，同時做好重癥肌無力、上腔靜脈綜合征等合并疾病的護理，放療期間會出現放射性食管炎、骨髓抑制、放射性皮膚反應及放射性肺炎，積極做好防護工作，放療結束后加強出院指導，定期隨訪，減少晚期并發癥及預防腫瘤復發。

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