綜合護理干預對血液透析患者季節性血壓變化的影響

周素素，羊木英，游群芳

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009）

高血壓是維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者最常見的并發癥，導致心血管疾病患病率、病死率增加，是影響患者預后的獨立危險因素［1］。既往研究顯示，血液透析患者的血壓呈現季節性變化，即冬季（12～2月）血壓值更高，夏季（6～8月）血壓值更低［2］。近期研究表明，血壓變異度獨立于血壓水平，在MHD 患者，較大的血壓變異度與心血管事件密切相關［3］。為改善血壓的季節性變化，預防由此帶來的心血管不良事件，本院血液凈化中心實施綜合護理干預，即包括強化容量控制的教育、指導患者家庭監控血壓和合理調整降壓藥等，觀察到MHD 患者血壓的季節性變化幅度明顯降低，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2012年12月至2014年8月在本院血液凈化中心規律治療且透析齡≥3個月的患者45 例，其中男26 例、女19 例；年齡42～86歲，平均（68.4±15.5）歲；透析齡3 個月～14年。原發病為高血壓腎損害17例，糖尿病腎病13例，慢性腎小球腎炎13例，安卡相關性小血管炎腎病1例，痛風性腎病1例。患者每周3次規律透析，每次4h，透析間歇期均服用降血壓藥物；使用貝朗透析機和金寶AK200血濾機，貝朗透析器（透析器膜面積1.5m2）和Gambo Polxflux 140H血濾器；碳酸氫鹽透析液（鈉138 mmol／L、鉀2.0～3.0 mmol／L、鈣1.25～1.5 mmol／L、鎂0.5mmol／L、碳酸氫根34 mmol／L），透析液溫度37.0℃，透析液流量500ml／min；血管通路為自體前臂動靜脈內瘺或半永久性深靜脈導管，血流量200～300ml／min；普通肝素或低分子肝素抗凝。

1.2 研究方案 對所有研究對象在夏冬兩季實施綜合護理干預措施，包括強化容量控制的教育、指導患者家庭監控血壓和合理調整降壓藥。

1.2.1 強化容量控制教育 科室成立由主管醫生、護士長和全體護士參加的健康教育小組。在充分了解MHD 患者及其照顧者對健康教育需求的基礎上，通過查閱資料，參照國內外MHD 患者健康教育標準，制作《血液透析患者健康教育手冊》，包含每日蛋白質攝入量的計算、控水和水分攝入量的指導、鈉鹽攝入量的指導、干體質量的評估、如何重視體質量的控制等。責任護士為患者提供手冊，讓其主動參照執行。每次透析中詢問評價患者飲食方案執行情況，找出存在的問題，并制訂糾正措施，使之掌握飲食治療的原則、方法和要求。從細節護理入手來關注患者的需求，不僅使護理措施更仔細、完整，而且體現了“以人為本”的護理理念，滿足患者多元化的需求［4］。教育患者知曉限制水分和鈉鹽攝入的原因和方法，在不同季節，有針對性地給患者進行飲食治療指導，以提高患者的健康教育依從性［5］，告知患者夏季機體出汗多，體力消耗大，代謝增加，可以適當增加攝入的水分和食物，而冬季人體活動減少，出汗少，代謝下降，則反之。根據患者的尿量計算攝入水分，即尿量＋500 ml為攝入水分量，包括食物、水果、吃藥時的水分；指導患者用帶刻度的水杯喝水，以明確每日飲水量，養成小口飲水的習慣，切勿一飲而盡，可以食用冰塊或嚼口香糖以緩解口渴感。對每例患者的鈉鹽攝入進行評估，提出每日食鹽的攝入量以4～6g為宜［6］。指導患者在烹飪時使用1g或2g大小的鹽勺加鹽，用5ml的量勺加醬油；勸導患者避免食用加工食品和外出就餐，因為這些食品中的鹽是隱形的；囑咐患者所吃的食物應與家中其他成員吃的食物分開，以明確食鹽攝入量；提高烹飪技巧，烹調上可多利用白糖、白醋、蔥、姜、蒜、花椒、香菜等使食物有其他風味，增加食物可口性。

1.2.2 指導患者家庭監控血壓 護士對MHD 患者及其照顧者進行正確測量血壓方法的培訓，告知高血壓的原因和后果，以提高患者家庭監測血壓的依從性。血壓測量可采用上臂式全自動或半自動電子血壓計，血壓監測前先校對血壓計，根據患者上臂圍確定袖帶大小。在清晨服藥前、午睡后、晚上睡前測量，測量前半小時內避免運動，靜坐5min后取背靠坐位、雙腳著地，置血壓計與心臟、肱動脈在同一水平，袖帶中段置于非動靜脈內瘺側手臂肱動脈處，袖帶下緣在肘彎上2cm［7］。每次測量2遍，中間間隔1～2min，取平均值作為當次測量結果。取早、中、晚3次結果的平均值作為當天的血壓。連續記錄1周，取平均值作為居家血壓。

1.2.3 合理調整降壓藥 護士將患者的居家血壓報告醫生。醫生根據冬季氣溫越低血壓易增高來增加降壓藥的劑量或聯合用藥，而在夏季來臨前逐步減少劑量或給藥次數以確保血壓平穩正常。指導MHD 患者在非透析日選擇長效降壓藥，以達到持續24h的穩定降壓；在透析日選擇停服降壓藥，如血壓偏高則選擇短效降壓藥，使透析超濾平穩進行；如血壓偏低則選擇血管收縮藥物如鹽酸米多君片。醫生、患者及護士達成共識，護士隨時監控患者是否遵循降壓治療方案。高血壓患者降壓藥的使用劑量以世界衛生組織藥物利用研究組推薦的“限定日劑量”（defined daily dose，DDD）為降壓藥劑量的測量單位，同時服用多種降壓藥時計算各種藥物的DDD 總和，并記錄每日降壓藥用量［7］。

1.3 評價指標 有研究建議透析前血壓控制在140～160／70～90 mmHg［8］。本研究以此參考范圍為目標血壓，對45例MHD 患者綜合護理干預前及干預1年后夏冬兩季透析前血壓進行比較，達到目標血壓（140～160／70～90 mmHg）則干預有效。透析間期體質量增加量（IDWG）應控制在干體質量的3%，最多不超過5%［9］，對護理干預前后夏冬兩季IDWG、干體質量及DDD 情況進行比較，IDWG 接近目標值（干體質量的3%）、干體質量及DDD 隨季節改變而變化則干預有效。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件進行數據處理，采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 護理干預前后夏冬兩季透析前平均血壓比較 見表1。

表1 護理干預前后夏冬兩季透析前平均血壓比較

表1 護理干預前后夏冬兩季透析前平均血壓比較

時間 例數 夏 季收縮壓／mmHg 舒張壓／mmHg冬 季收縮壓／mmHg 舒張壓／mmHg干預前45 123.6±10.5 57.9±9.6 165.2±10.1 85.8±10.8干預后 45 139.6± 9.2 66.5±8.1 150.1± 9.8 74.6± 9.3 t值 －12.0 －6.5 12.1 8.4 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 護理干預前后夏冬兩季IDWG 及干體質量和DDD 比較 見表2。

表2 護理干預前后夏冬兩季IDWG 及干體質量和DDD比較

表2 護理干預前后夏冬兩季IDWG 及干體質量和DDD比較

時間 例數 夏 季IDWG／kg 干體質量／kg DDD冬 季IDWG／kg 干體質量／kg DDD干預前 45 2.2±0.8 53.0±12.0 2.0±1.1 2.4±0.9 52.9±12.0 1.6±1.2干預后 45 1.9±0.7 52.9±12.1 1.4±0.9 2.0±0.7 53.1±11.9 2.0±1.1 t值 7.4 3.4 7.1 7.6 －5.4 －4.5 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

3.1 MHD 患者夏冬兩季透析間期監測血壓的重要性 有研究顯示［10］，透析間期血壓對于血液透析患者具有良好的預后提示價值。然而，不論普通人群還是透析人群血壓一直存在著季節性變化，而透析患者的這一變化可加重心血管疾病的死亡風險［11］。本研究通過監測發現，夏冬兩季MHD 患者血壓變化幅度大，這與機體血管受氣溫的影響有關，夏季血管舒張，冬季血管收縮。家庭血壓監測簡便經濟，其在普通人群中和血液透析患者的高血壓診治中正在日益受到關注［12］。由于家庭血壓監測的實施主體是患者，為了保證測量結果的準確性和可重復性，對患者進行有關血壓測量知識的嚴格培訓極為重要。根據家庭血壓監測的結果，醫生分析患者夏冬兩季血壓規律，降壓藥物的種類、劑量和服藥時間也根據季節變化合理調整，護士隨時監控患者的遵醫行為，以期減少血壓的季節性變化。

3.2 綜合護理干預能降低MHD 患者夏冬兩季血壓的變化幅度 Tapolyai等［13］觀察到血液透析患者的水負荷每增加1 L，日平均收縮壓即增加3.6mmHg。還有研究發現，容量超負荷是引起透析患者高血壓和心血管并發癥的重要因素［14］，引起了人們對于MHD 患者水鈉攝入的足夠重視。而且隨著寒冷季節的到來，水鈉攝入多，容量負荷多也是促發季節性高血壓的重要因素。綜合護理干預通過強化容量控制教育、指導患者家庭監控血壓和合理調整降壓藥等，幫助患者明確夏冬兩季透析期間監測血壓的重要性，指導患者及家屬自我監控血壓的方法，搜集有效的數據為合理調整降壓藥提供有力的依據。本研究發現，夏季天氣炎熱，MHD 患者出汗多，飲食攝入量減少，IDWG 有所減少，干體質量也稍有減輕；而冬季天氣轉冷，患者活動減少，出汗少，食欲好轉，飲食攝入量增加，容易造成容量負荷過重。通過綜合護理干預，MHD 患者的水鈉攝入依從性明顯提高，干體質量也隨著季節變化而略微變化，同時夏冬兩季透析前血壓控制較好。

3.3 綜合護理干預的注意事項 隨著透析質量的提高，高齡透析患者越來越多，對知識掌握不好的高齡患者，要突出重點、反復講解，直到患者掌握為止，并動態評估患者對所宣教知識的掌握程度。MHD 患者是個特殊的群體，除每周12h 透析治療時在醫院，其余大部分時間在家中，部分患者及家屬常因相關知識繁多、復雜，對飲食和藥物治療等缺少有效管理，并且患者的特異性較大受到生理、心理和社會各方面因素的影響，故應根據其具體情況制定個性化護理措施。可通過了解患者的家庭支持系統、文化背景、飲食習慣及心理狀況等，也可針對性地制定護理措施，為連續及長期地實施綜合護理干預提供依據，以提高患者透析治療的連貫性和依從性，減少并發癥的發生。

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