慢性萎縮性胃炎內鏡下表現與病理診斷的相關性研究

朱曉黎 趙治國

慢性萎縮性胃炎內鏡下表現與病理診斷的相關性研究

朱曉黎 趙治國

目的 探討慢性萎縮性胃炎(CAG)的內鏡下表現與病理診斷的相關性。方法 選取內鏡下診斷為慢性萎縮性胃炎且有病理結果的226個病例，分析內鏡下表現，研究其與病理結果的相關性。結果 內鏡下診斷為慢性萎縮性胃炎者226例，病理診斷為CAG165例，非CAG61例，鏡下與病理診斷符合率73%，鏡下表現為黏膜紅白相間，以白為主，皺襞變平甚至消失，部分黏膜血管顯露；黏膜粗糙，顆粒狀或結節樣表現及兩者均有者敏感度分別為12.7%、50.9%、26.5%，特異度分別為83.6%，34.4%、83.6%，陽性預測值分別為67.7%、67.2%、85.7%。胃竇、胃角、胃體、賁門下區、胃底分別有100、30、15、17、3例；黏膜隆起凹陷者共41例，其中CAG37例，腸上皮化生35例，符合率分別為90.2%、85.4%；CAG伴腸化、上皮內瘤變、疣狀胃炎、充血糜爛、息肉分別有135例（81.8%）、18例（10.9%）、17例（10.3%）、65例（39.4%）、15例（9.1%）。結論 慢性萎縮性胃炎內鏡下表現與病理診斷結果相關性稍差，鏡下各種表現的靈敏度均不高，兩種表現兼具者診斷符合率高于單一表現者。胃黏膜隆起凹陷可作為診斷萎縮和腸上皮化生的鏡下表現之一。

慢性萎縮性胃炎；內鏡；表現；病理診斷；符合率

慢件萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是消化科常見病、多發病，主要以胃黏膜固有腺體萎縮且常伴有腸上皮化生為特征，是一種慢性炎癥，1975年correa提出的正常胃黏膜-慢性淺表性胃炎-CAG-腸上皮化生-不典型增生-胃癌[1]的模式已被廣泛認可和接受，1978年世界衛生組織（WHO）將CAG列為胃癌的癌前狀態，故CAG的早期診斷與及時干預對胃癌的預防有重要意義。目前對CAG的診斷主要依靠內鏡下表現結合病理診斷，以病理診斷作為金標準，對于CAG內鏡下表現與病理診斷的相關性研究報告很多，由于設備和診斷水平的差異，結論不一，在30%～80%，個別有高于80%者[2-3]?，F選取226例有病理結果且內鏡下診斷為慢性萎縮性胃炎的病例進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月～2014年8月，鄭州大學第二附屬醫院內鏡室內鏡下診斷為CAG且有病理結果的患者226例，其中男123例，女103例，年齡30～88歲，平均年齡（58.6±11.4）歲，患者均有上腹不適癥狀，均排除胃部手術史、胃、十二指腸腫瘤、慢性肝病史，長期服用非甾體類藥物者且排除采集圖片不清晰者。

1.2 慢性萎縮性胃炎胃鏡診斷標準 （1）黏膜紅白相間，以白相為主，皺襞變平甚至消失，部分黏膜血管顯露；（2）黏膜粗糙，可伴有黏膜顆?；蚪Y節狀等表現[3]。本研究中另把黏膜隆起凹陷做為萎縮腸化的觀察指標之一。

1.3 CAG病理診斷標準 消化?？撇±磲t師參照《中國慢性胃炎共識意見(2012，上海)》的診斷標準，只要慢性胃炎病理活檢顯示固有腺體萎縮，即可診斷為慢性萎縮性胃炎，無論活檢標本的萎縮塊數和程度[4]。

1.4 觀察指標 將鏡下表現與病理診斷結果比較，計算鏡下各種表現對CAG診斷的靈敏度(Se)、特異度(Sp)、陽性預測值(PV)。Se=鏡下與病理均診斷為CAG的例數/病理診斷為CAG的例數，Sp=鏡下與病理均診斷為非CAG的例數/病理診斷為非CAG的例數，PV=鏡下與病理診斷為CAG的例數/鏡下黏膜各種表現的總例數。

2 結果

鏡下診斷慢性萎縮性胃炎226例，病理診斷CAG165例，非CAG61例，鏡下診斷與病理診斷符合率為73.0%。其中鏡下表現為以白為主、血管顯露并黏膜粗糙者診斷CAG的符合率為85.7%，高于單一表現的67.7%和67.2%；黏膜隆起凹陷者共41例，診斷CAG和腸上皮化生的符合率分別為90.2%、85.4%。見表1。另鏡下表現各種表現診斷CAG的敏感度為12.7%～50.9%，黏膜以白為主，血管顯露及兩種表現共存的特異度均為83.6%，遠高于以粗糙為主表現者；兩種表現共存時陽性預測值高于單一表現者。見表2。

病理診斷CAG者，發生于胃竇100例，胃角30例，胃體15例，賁門下區17例，胃底3例，以胃竇發生率最高，占60.6%，賁門下區發生萎縮的比例比胃體稍高。

表1 內鏡下表現與病理結果比較[n(%)]

表2 CAG各種內鏡下表現的Se、Sp、PV(%)

病理示CAG者伴腸上皮化生135例，上皮內瘤變18例，黏膜充血糜爛65例，疣狀胃炎17例，息肉15例，分別占81.8%、10.9%、10.3%、48.1%、11.1%。

3 討論

CAG多年來一直是消化領域研究的熱點，根據Strickland分型分為A、B型，我國多見的B型胃炎，是被大家廣為接受的腸型胃癌的癌前病變。腸型胃癌亞洲發生率高，其中又以中國和日本最高，雖然CAG是腸型胃癌的重要步驟，但因為大多數人患CAG而沒有任何癥狀，因此CAG和早期胃癌不能被早期診斷[5]。目前CAG的診斷主要靠胃鏡下表現與病理診斷相結合，以病理診斷為金標準。但因病理檢查為有創性操作，加上我國醫療衛生發展不平衡等主客觀條件的影響，目前不可能對患者均按OLGA要求行病理檢查，故研究CAG鏡下表現與病理的相關性，以提高CAG的診斷率就尤為重要。Redeen等隨機選擇488例成年人進行胃鏡及病理活檢篩選研究，提示所有的內鏡表現和任意一種病理結果均無相關性[6]。本研究也發現胃鏡下各種表現診斷CAG的敏感度均不高，但是鏡下表現為黏膜以白為主，黏膜變薄，血管顯露者及其同時合并黏膜粗糙為主者特異度高于單獨以粗糙為主表現者，以兩者表現兼有者符合率最高。我國劉淑娟和馮如新[2]通過控制胃腔充氣量等方法使CAG鏡下與病理診斷符合率達到89.3%，陳星等[3]通過木村-竹本分類法使兩者符合率提高到86.3%，但目前多數研究表明，CAG的胃鏡下表現與病理診斷的符合率不高[4,7-8]，本院是73%，與國內大多數研究相符。符合率不高的原因大致有以下幾點：（1）萎縮和腸化改變具有多灶性或局灶性的特點，胃鏡活檢得到的只是病灶局部組織，盡管慢性胃炎OLGA分級診斷要求胃鏡檢查至少應取五塊活檢，但在實際工作中因為患者接受度，耐受度，經濟成本或操作者本人的過于相信自己的主觀判斷等因素，多于鏡下病變部位活檢1～2塊，造成活檢部位和塊數不足。（2）客觀方面有胃鏡等硬件設備的差別，主觀方面不同胃鏡醫師和病理醫師對CAG診斷標準的理解和病變形態的判斷存在偏差。（3）技術操作上如充氣量，活檢標本的大小，包埋方向、深淺，切片數量等均可能影響兩者的符合率。

CAG以胃竇發生率最高，這可能與我國萎縮性胃炎多從胃竇小彎側開始出現腺體變性、破壞及消失，逐漸向后壁、前壁、大彎側擴展，由灶性連成片，波及大部分胃竇，進而沿小彎向胃體胃底發展的規律有關[8]。研究表明，隨年齡增長胃癌的發病部位有向賁門胃底上移趨勢，老年胃癌發病部位在胃底賁門者達44.86%[9]，因此本研究另把賁門下區及胃底列入研究內容，發現賁門下區發生萎縮的比例占10.3%，進行胃鏡檢查時，進鏡時一般較快通過賁門下區，如果退鏡時沒有反轉，賁門下區病灶極易漏診，故胃鏡檢查時要認真仔細，做到不留盲區。另有資料提示，CAG患者胃鏡下表現常合并有疣狀胃炎、糜爛型胃炎等[10]，Abraham等通過對于160例胃增生息肉及其周圍黏膜研究，發現16%患者息肉中有灶性腸化，息肉周胃黏膜37%有灶性腸化，20%有化生性萎縮[11]。本研究中CAG合并疣狀胃炎者17（10.3%），糜爛性胃炎65（39.4%），息肉15例（9.1%），而當CAG合并以上表現時，胃鏡下的萎縮特征常常被掩蓋，需仔細觀察病變及黏膜周邊情況，多點活檢以減少漏診率。本研究中內鏡下表現為黏膜隆起凹陷者41例，對慢性萎縮性胃炎及腸上皮化生的診斷符合率達到90.2%和85.4%，均高于胃鏡下其他表現者，可以作為CAG的胃鏡診斷重要依據之一。

綜上所述，為提高CAG鏡下診斷與病理診斷率首先需充分認識其內鏡下表現多樣性的特點，仔細觀察找準位置，做到多點活檢，對鏡下萎縮特征較多的，即使病理診斷陰性亦要定期復查。黏膜隆起凹陷可作為萎縮和腸化的鏡下診斷依據。

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Objective To investigate the chronic atrophic gastritis endoscopic correlation between performance and the pathological diagnosis. Methods The endoscopic diagnosis of chronic atrophic gastritis and pathological results 226 cases, the analysis of endoscopic fndings , to study its correlation with pathologic fndings. Results Endoscopic diagnosis of chronic atrophic gastritis were 226 cases, pathological diagnosis CAG165 cases, CSG 61 cases, endoscopic and pathologic diagnosis rate of 73%, microscopy showed Mucosa red and white to white -based, folds fattened or even disappear , some mucosal vascular revealed ; mucosa rough, granular or nodular performance and both have who sensitivity was 12.7%, 50.9%, 26.5%, specifcity was 83.6%, 34.4%, 83.6%, positive predictive value were 67.7%, 67.2%, 85.7%. Antrum, gastric angle, gastric body, under the cardiac region, fundus were 100 cases, 30 cases, 15 cases, 17 cases, three cases; mucosal uplift depression were 41 cases, including CAG37 cases, 35 cases of intestinal metaplasia the positive predictive value was 90.2%, 85.4%; CAG with intestinal metaplasia, intraepithelialneoplasia , gastritis verrucous , congestive erosion, polyps were 135 cases (81.8%), 18 cases (13.3%), 17 cases (10.3%), 65 cases (48.1%), 15 cases (11.1%). Conclusion Endoscopic manifestations of chronic atrophic gastritis associated with somewhat less pathological diagnosis, the sensitivity of endoscopic manifestations are not high, two were diagnosed in line with the performance of both higher than a single performer. Uplift gastric atrophy and depression can be used as one of endoscopic diagnosis of intestinal metaplasia performance.

Chronic atrophic gastritis; Endoscopy; Performance; Pathological diagnosis; Diagnosis rate

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.6.077

河南 450000 鄭州大學第二附屬醫院 （朱曉黎 趙治國）

趙治國 E-mail：zzhappy@eyou.com