多模式鎮痛在全膝關節置換術后的應用

劉明軍 王軍義

多模式鎮痛在全膝關節置換術后的應用

劉明軍 王軍義

目的 觀察患者靜脈自控鎮痛(PCIA)復合帕瑞昔布注射、股神經阻滯、吲哚美辛栓肛塞的多模式鎮痛方法用于全膝關節置換術后鎮痛的臨床療效。方法 選擇單側全膝關節置換的患者30例，隨機均分為多模式鎮痛組和單純PCIA組（n=15）。2組患者均維持鎮痛48h，記錄術后疼痛VAS評分、被動及主動膝關節屈曲角度、術后48h是否開始下床活動。結果 多模式鎮痛組48h膝關節屈曲至90°者的構成比均顯著高于單純PCIA組（P＜0.01）；多模式鎮痛組術后48h運動狀態的疼痛VAS評分＜4分的患者構成比顯著高于單純PCIA組(P＜0.01)，靜息狀態無差異；48h開始下床活動例數有顯著的差異（P＜0.01）；其中單純PCIA組術不良反應發生率為80%，顯著高于多模式鎮痛組13.33%，2組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。結論多模式鎮痛方法對患者下肢肌力影響輕微，且并發癥少，鎮痛效果良好是全膝關節置換術后較理想的鎮痛方法。

全膝關節置換術；多模式鎮痛

治療終末期膝關節疾病最主要的治療方法是全膝關節置換術(total knee arthroplzsty，TKA)。TKA術后康復的影響因素中，最重要的是康復訓練方案[1]。而康復鍛煉最主要的阻力是疼痛。且TKA術后疼痛劇烈，單一鎮痛方法常無法達到理想的鎮痛效果，從而使康復鍛煉不能順利地進行，影響TKA術后效果，所以多模式鎮痛治療方式已經受到了重視。本研究通過比較TKA術后應用多模式鎮痛（術后神經刺激器引導下單次股神經阻滯復合術后PCIA及肌注帕瑞昔布粉針、吲哚美辛栓肛塞）與單純PCIA的效果，為選擇多模式鎮痛提供有力的證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河南省濮陽市人民醫院2012年6月～2013年6月行單側膝關節置換術患者共30例作為觀察對象，其中男10例，女20例。標準為先前無患肢骨折病史及無風濕類風濕病史。所有患者均在腰硬聯合麻醉下進行。患者被隨機均分為多模式鎮痛組和單純PCIA組（n=15）。

1.2 鎮痛方法 多模式鎮痛組在術前晨肌注帕瑞昔布粉針40mg。手術結束后用0.375%的羅哌卡因20mL行股神經阻滯，并給予術后PCIA（舒芬太尼2μg/kg+生理鹽水稀釋至100mL）。術后肌注帕瑞昔布粉針40mg，Bid（3d）。如患者在鎮痛不足時根據患者疼痛情況給予吲哚美辛栓肛塞。單純PCIA組在術后給予術后PCIA（舒芬太尼2μg/kg+生理鹽水稀釋至100mL），患者在鎮痛不足時根據患者疼痛情況給予哌替啶50mg肌內注射。

1.3 觀察指標 記錄2組患者術后48h靜息與運動狀態的疼痛VAS評分(0～3分為無痛或輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛)、記錄48h時患膝是否能屈曲90°、患者48h是否能下床活動，同時記錄有無尿潴留、惡心嘔吐等情況。

1.4 統計學方法 對本組研究的數據采用SPSS16.0統計軟件進行分析。正態計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 2組間性別構成、年齡、身高、體質量的差異均無統計學意義。見表1。

表1 2組患者的一般資料比較(±s)

表1 2組患者的一般資料比較(±s)

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2.2 患膝關節屈曲情況 多模式鎮痛組48h膝關節屈曲至90°者的構成比均顯著高于單純PCIA組(P＜0.01)。見表2。

表2 2組患者術后48h膝關節屈曲情況[n(%)]

2.3 多模式鎮痛組術后48h運動狀態的疼痛VAS評分＜4分的患者構成比顯著高于單純PCIA組(P＜0.01)，靜息狀態無差異。見表3。

表3 術后48h 2組患者術后鎮痛VAS評分比較[n(%)]

2.4 多模式鎮痛組與單純PCIA組48h開始下床活動例數有顯著的差異(P＜0.01)。見表4。

表4 術后48h是否開始下床活動[n(%)]

2.5 多模式鎮痛組與單純PCIA組不良反應發生率比較，其中單純PCIA組術不良反應發生率為80%顯著高于多模式鎮痛組13.33%，2組比較差異有統計學意義(P＜0.01)。見表5。

表5 2組不良反應情況比較[n(%)]

3 討論

全膝關節置換術的成功不只取決于外科手術的成功，圍手術期鎮痛的效果同樣影響患者對手術的滿意程度。術后疼痛給患者帶來了更多痛苦，同時也影響了患者復健訓練的進展，如缺少有效的止痛手段則可能對早期最佳恢復其產生一定的不良后果[2]。國內外許多學者甚至將術后疼痛作為繼血壓、心率、呼吸、脈搏之后的“第五生命體征”[3]。所以要給予及時有效的治療，若鎮痛效果不理想，還可能阻礙患者術后的早期物理治療和快速康復，并增加下肢深靜脈血栓及肺栓塞的發生率[4]。TKA術后患者的疼痛特別是運動時的疼痛很劇烈大部分原因是由于股四頭肌的痙攣引起的[5]。另外使用止血帶導致的缺血再灌注損傷以及手術創傷等因素可以引起明顯的炎癥反應 導致大量炎癥介質釋放也是一重要原因。因TKA術后患者需行抗凝治療，使傳統的硬脊膜外腔鎮痛方法在臨床的應用受到限制[6-7]。單純的股神經阻滯鎮痛為近年來的研究熱點，良好的神經阻滯可以達到最優的止痛效果，同時減少藥物止痛成癮的危害發生[8]，但其本身的局限性可導致鎮痛效果不穩定。患者靜脈自控鎮痛(PCIA)使用方便，但效果欠佳，患者易發生惡心嘔吐、尿潴留、嗜睡等阿片類藥物的不良反應，且行TKA手術的多為老年人，如果PCIA中的藥物濃度過高還可以引起中樞性的呼吸抑制，引起生命危險。口服藥鎮痛簡單易行，但鎮痛效果往往不能滿足康復鍛煉的需要。而多模式鎮痛使多種鎮痛方法通過合理的配置：（1）股神經阻滯使股四頭肌處于放松狀態可以明顯減輕TKA術后膝前部的疼痛；（2）帕瑞昔布粉針作為選擇性環氧化酶-2抑制劑抑制炎性反應是很好的，止痛效果明顯；（3）PCIA經靜脈給藥，起作用快，因同時合并上述2種鎮痛方法，因此PCIA中的中樞性鎮痛藥濃度可以降低，從而減少了阿片類藥物的副作用，同時緩解了上述2種鎮痛方法的不足。多模式鎮痛方案正是根據上述原因配置，應用多模式鎮痛方案后，患者術后48h屈膝90°、下床活動例數、術后鎮痛VAS評分均有顯著的差異（P＜0.01），而不良反應明顯降低。

總之，多模式鎮痛對于TKA術后既能提高鎮痛質量，又能改善患者早期的肢體活動功能，同時減少靜脈鎮痛藥物的用量，縮短住院時間，可以廣泛推薦應用于臨床。

[1] Sultan PG，Most E，Schule S，et al．Optimizing flexion after total knee arthriolasty．Advances in prosthetic design[J]．Clin Orthop，2003,416(2)：167-173．

[2] 吳小峰，唐智柳，田紀偉.發達國家對關節置換技術之管理-兼談對我國關節置換術管理的借鑒[J].中國矯形外科雜志，2007，5（6）：461-468.

[3] 任錕，孫永強.全膝關節置換圍手術期鎮痛方法的研究進展[J].中醫正骨雜志，2013，1（25）：38-42.

[4] White RH，Henderson MC．Risk factors for venous thromboembolism after total hip and knee replacement surgery[J]．Curt Opin Pulm Med，2002，8(5)：365-371．

[5] 李水清，王軍，賈東林，等.羅哌卡因通過連續股神經置管對韌帶重建患者鎮痛作用研究[J].中國臨床藥理學雜志，2008,28（1）：10-13.

[6] Barrington MJ，Olived，Low k，et al．Continuous femoral nerve blockade or epidural analgesia after total knee replacement：a prospective randomized controlled trial[J]．Anesth Analg，2005，101(6)：1824-1829．

[7] Fowler SJ，Symons J，Sabato S，et al．Epidural analgesia compared with peripheral nerve blockadeafter major knee surgery：a systematic review and meta-analysis of randomized trials[J]．BrJ Anaesth，2008，100(2)：154-164．

[8] 倪建農，劉向東.不同置管方式在股神經阻滯術后鎮痛中應用的效果分析[J].當代醫學，2014，20（3）：116-117．

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.6.034

河南 457000 河南省濮陽市人民醫院骨二科 （劉明軍 王軍義）