早期結扎雙側子宮動脈上行支在植入型兇險型前置胎盤中的作用

姚小麗

早期結扎雙側子宮動脈上行支在植入型兇險型前置胎盤中的作用

姚小麗

目的 探討早期結扎雙側子宮動脈上行支在植入型兇險型前置胎盤（PPP）中的應用效果。方法 對60例PPP患者的臨床資料進行回顧性分析，根據隨機數字表分組，在胎兒娩出后，觀察組（n=30）先扎雙側子宮動脈上行支，后處理胎盤；對照組（n=30）先處理胎盤，再根據實際情況，行雙側子宮動脈上行支結扎。另選擇同期就診的50例非植入型PPP患者進行對照研究。結果 孕婦高齡（≥35歲）、流產次數≥2次及剖宮產2次，均是兇險型前置胎盤（PPP）并發胎盤植入的危險因素。組內比較：較之治療前，2組治療后血紅蛋白（Hb）值均明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 對于PPP患者，早期結扎子宮動脈上行支，可縮短手術時間，減少術中、術后出血量，降低子宮切除率，值得臨床研究應用。

兇險型前置胎盤；植入型；早期結扎雙側子宮動脈上行支

兇險型前置胎盤（pernicious placenta previa,PPP）是指既往有剖宮產史，當次妊娠為前置胎盤（placenta previa,PP），且胎盤附著在原子宮瘢痕部位的情況，常伴有胎盤植入（植入型），容易誘發嚴重產科并發癥（如大出血），甚至可危及母嬰生命[1]。國內外統計數據顯示，近年來，隨著剖宮產率上升和剖宮產次數增加，PP尤其是PPP的發生率明顯升高，與既往孕產史密切相關[2-3]。本文探討在植入型PPP剖宮產術中行早期雙側子宮動脈上行支結扎術的臨床應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月～2012年12月在廣東省韶關市人民醫院就診的60例植入型兇險型前置胎盤（PPP）患者為研究對象，術前聯合彩色多普勒超聲、磁共振成像、血清甲胎蛋白檢測等診斷，且經術中所見及術后病理證實，均符合《婦產科學》中的相關診斷標準[4]，且簽署知情同意書。年齡27～40歲，平均（33.1±4.4）歲；孕次2～6次，平均（4.4±1.3）次；產次1～3次，平均（2.1±0.3）次；孕期198～266d，平均（250.3±22.3）d。根據隨機數字表分組，在剖宮產術中，觀察組30例于胎兒娩出后即結扎雙側子宮動脈上行支，后處理胎盤；對照組30例于胎兒娩出后即處理胎盤，再根據實際情況，行雙側子宮動脈上行支結扎。另外，選擇同期就診的50例非植入型PPP患者進行對照研究。

1.2 方法 （1）子宮切口設計：根據術前彩色多普勒超聲確定子宮前壁胎盤的邊緣走向及其與宮頸內口的距離，明確后在胎盤邊緣上方2cm處腹壁標記對應弧線，即為子宮切口大致部位。（2）腹壁切口選擇：綜合考慮前次剖宮產情況，明確本次腹壁切口，若術前測得胎盤邊緣弧線在低位，可考慮將前次手術切口作為此次切口；反之，重新擇定腹壁縱切口。進腹后，根據術前腹壁確定的位置選擇子宮切口的切入點，進入宮腔后，沿胎盤邊緣剪開子宮壁至可順利取出胎兒。（3）后續處理方法：娩出胎兒后，先注射40U縮宮素（商品名大得利，甘肅大得利制藥有限公司，國藥準字H62020713）和500μg卡前列素氨丁三醇（商品名：欣母沛，PharmaciaUpjohn Company，批準文號H20070251），以加強宮縮。觀察組，先行雙側子宮動脈上行支結扎，方法為：鉗夾子宮切口殘端（雙側），將膀胱反折腹膜推至子宮切口下2～3cm處，提拉子宮并牽拉至一側，暴露闊韌帶無血管區，再從后往前穿過子宮側緣的動靜脈叢最外側闊韌帶無血管區，注意避免輸尿管損傷，出針打結；再按照常規方法處理胎盤，若胎盤不能自行剝離，選擇人工徒手剝離，若剝離面有活動性出血，先予以“8”字縫扎，止血效果不佳者，再行宮腔填紗布，仍未有效止血者應考慮子宮切除。對照組，先按照常規方法處理胎盤，剝離面若有活動性出血，先予以“8”字縫扎，止血效果不佳者，再行宮腔填紗布，仍未有效止血者可結扎雙側子宮動脈上行支，上述方法均無效后，應考慮子宮切除。

1.3 觀察指標 建立專門檔案，記錄患者的組號、病案號、年齡、孕產史（術前）、胎盤植入類型、面積、出血量、輸血量、結扎雙側子宮動脈上行支與否、子宮切除與否、手術時間（術中）、產后24h總出血量（術后）等一般情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件進行數據處理，計數資料以“n”或“%”表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗。按α=0.05的檢驗水準，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料 2組植入型兇險型前置胎盤（PPP）患者在年齡、孕次、產次、孕期及胎盤植入情況等臨床資料方面差異無統計學意義，具有可比性。見表1。孕婦高齡（≥35歲）、流產次數≥2次及剖宮產2次，均是兇險型前置胎盤（PP）并發胎盤植入的危險因素。見表1、表2。

表1 2組臨床資料比較(x±s)

表2 兇險型前置胎盤（PP）合并胎盤植入與既往孕產史的關系[n（%）]

2.2 出血量 組內比較：較之治療前，2組治療后血紅蛋白（Hb）值均明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）。組間比較：2組術前Hb值差異無統計學意義，術后Hb值、術中出血量及產后24h總出血量，差異均有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

剖宮產術后，創傷性內膜缺陷，原發性蛻膜發育不全、萎縮等，使得底蛻膜完全性或部分性缺乏，血供不足，為了獲得足夠營養，胎盤面積擴大至子宮下段、宮頸內口，而形成前置胎盤（PP）；絨毛、胎盤侵入深度增加，可至肌層甚至漿膜層，而形成胎盤植入；PP時，胎盤附著于內膜較薄弱的子宮下段，使得絨毛更易侵入，也可形成胎盤植入[5]。植入型PPP是引發產后急性出血的重要原因，因此，如何改善此癥，保障母嬰預后值得產科臨床深思。

3.1 PP產后出血發生原因 因PP附著于子宮下段，尤其是中央性PPP完全覆蓋于子宮內口及下段，此處肌層薄弱且收縮力差，既不能夠使附著于此的胎盤完全剝離，又不會有效收縮以壓迫血竇止血，若伴有胎盤植入，徒手剝離多有剝離面裂傷，故而常常并發量多且難以控制的產后出血。

3.2 子宮血液供應特點及其動脈結扎的止血原理 子宮動脈源于髂內動脈前干分支，沿闊韌帶基底部、子宮旁組織達子宮外側，在距宮頸內口平面2cm處跨輸尿管再達子宮側緣，此后分成上、下兩支[6-7]。妊娠期間，隨著子宮下段形成，子宮動脈在子宮下段中、下約1/3交界處形成上、下兩分支，其中上行支沿子宮側壁上行（粗），主要供應子宮及宮底血液循環，且與卵巢動脈卵巢分支及輸卵管動脈支吻合；下行支（細），以支持子宮下段、宮頸、陰道上1/3血液循環為主。

兇險型前置胎盤（PPP）合并胎盤植入的臨床處理較為棘手，在其剖宮產術中胎兒娩出后早期結扎雙側子宮動脈上行支，可明顯減少術中、術后出血量，縮短手術時間，降低子宮切除率，值得臨床研究推廣[8]。但圍術期配合也很重要，應先做好孕婦產前診斷及評估，對術前準備、手術方式選擇有一定指導作用；備好充足血源，加強生命體征監測；準確選擇子宮切口，保證胎兒安全娩出后再處理胎盤，使得手術有序進行；胎兒娩出后，立即注射縮宮素、卡前列素氨丁三醇，以促進宮縮；剝離胎盤時，若合并胎盤植入，應根據植入情況選擇相應方法行預處理；胎盤剝離面若有活動性出血，應按照常規方法處理，對于出血不止或胎盤植入面積大者，應果斷切除子宮，切忌為保留生育能力而危及產婦生命。

[1] 梁旭霞，鄔化，張春，等.兇險型前置胎盤對孕產婦的危害性研究[J].現代生物醫學進展，2012，12（36）：7096-7099.

[2] Sivan E,Spira M,Achiron R,et al.Prophylactic pelvic artery catheterization and embolization in women with placenta accreta:can it prevent cesarean hysterectomy?[J].American Journal of Perinatolo gy,2010,27(6):455-461.

[3] 李晴.兇險型前置胎盤發病機制及診斷治療的研究進展[J].福建醫藥雜志，2013，35（2）：154-156.

[4] 樂杰.婦產科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：116-118.

[5] 黃鶯，孫海燕，隋霜.兇險型前置胎盤并發胎盤植入的臨床分析[J].中國婦幼健康研究，2012，23（5）：603-605.

[6] Rosenberg T,Pariente G,Sergienko R.Critical analysis of risk factors and outcome of placenta previa[J].Arch Gynecol Obstet,2011,284(1):47-51.

[7] 李悅，李智泉，曹宇，等.結扎子宮動脈上行支防治前置胎盤剖宮產大出血的意義[J].吉林醫學，2010，31（10）：1319-1320.

[8] 盧春冬，林安平，常青.子宮動脈預阻斷等措施減少前置胎盤術中出血96例臨床分析[J].重慶醫學，2009，38（17）：2221-2222.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.11.047

廣東 512000 廣東省韶關市人民醫院（姚小麗）