重型顱腦損傷血腫清除術(shù)后去骨瓣減壓與骨瓣回納的比較

汪美平 梁 威 高進(jìn)喜 鄭兆聰

重型顱腦損傷血腫清除術(shù)后去骨瓣減壓與骨瓣回納的比較

汪美平 梁 威 高進(jìn)喜 鄭兆聰

目的 回顧性分析重型顱腦損傷患者血腫清除術(shù)后去骨瓣減壓患者與骨瓣回納患者的并發(fā)癥和預(yù)后，并進(jìn)一步探討去骨瓣減壓的手術(shù)指征。方法 收集已行血腫清除術(shù)的重型顱腦損傷患者280例；根據(jù)術(shù)中手術(shù)方式分為去骨瓣組和骨瓣回納組。通過術(shù)后對并發(fā)癥及格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）分析，比較2組患者的臨床療效并總結(jié)保留骨瓣的指征。結(jié)果 2組患者術(shù)前GOS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。骨瓣回納組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于去骨瓣組（P<0.05），術(shù)后6個月隨訪結(jié)果表明，骨瓣回納組GOS評分良好率為52.4%明顯高于去骨瓣組的25.6%(P<0.05)，病死率及致殘率分別為5.6%、35.5%明顯低于去骨瓣組的11.5%、50.6%(P<0.05)。結(jié)論 重型顱腦損傷患者血腫清除后如腦組織原發(fā)傷較輕，腦搏動良好，腦腫脹不嚴(yán)重者，應(yīng)盡量保留骨瓣，以提高患者的生存質(zhì)量。

重型顱腦損傷；去骨瓣減壓術(shù)；骨瓣回納；格拉斯哥預(yù)后評分；并發(fā)癥

去骨瓣減壓術(shù)作為重型顱腦外傷的一種救命性手段，為重型顱腦損傷的救治帶來了很大的幫助，但去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)癥多，病死率及致殘率均較高[1]。因此本研究采取回顧性的方式，分析行顱內(nèi)血腫清除術(shù)救治的重型顱腦損傷患者280例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省樟樹市人民醫(yī)院2010年4月～2013年10月收治的重型顱腦損傷行開顱術(shù)的患者280例，根據(jù)術(shù)中手術(shù)方式的不同分為2個組，術(shù)中156例患者采用去骨瓣減壓術(shù)作為去骨瓣組，124例患者采取骨瓣回納術(shù)作為骨瓣回納組。去骨瓣組中男84例，女72例，年齡15～68歲，平均（40.32±5.84）歲，其中車禍傷78例，墜落傷52例，打擊傷26例。骨瓣回納組中男73例，女51例，年齡12～65歲，平均（39.51±5.31）歲，其中車禍傷63例，墜落傷42例，打擊傷19例。2組患者在性別、年齡以及病因比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 2組均采用大骨瓣開顱清除顱內(nèi)血腫及失活的腦組織，開放側(cè)裂池。去骨瓣組:術(shù)中見腦損傷嚴(yán)重，腦組織腫脹較明顯，術(shù)中決定予以硬膜減張縫合后去除骨瓣。骨瓣回納組:術(shù)中清除血腫后，見原發(fā)腦組織損傷較輕，腦搏動良好，腦腫脹不嚴(yán)重，則將骨瓣放回治療。術(shù)后均予以降低顱內(nèi)壓、防止血腫再次形成，促進(jìn)水代謝等對癥支持治療，護(hù)理方法也按照神經(jīng)外科的常規(guī)護(hù)理進(jìn)行，無明顯區(qū)別。

1.3 觀察指標(biāo) 患者術(shù)后隨訪6個月，客觀評價2組患者的病死率及致殘率、術(shù)后并發(fā)癥情況，采用格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow Outcome Scale，GOS)判斷療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)。正態(tài)計量資料采用“±s”表示；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組病死率及致殘率比較 骨瓣回納組病死率及致殘率明顯低于去骨瓣組(P<0.05)。見表1。

表1 2組重型顱腦損傷行開顱術(shù)患者的病死率及致殘率比較[n(%)]

2.2 2組術(shù)后進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后評分比較 2組患者術(shù)前GOS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后6個月隨訪結(jié)果表明，骨瓣回納組GOS評分良好率明顯高于去骨瓣組(P<0.05)。見表2。

表2 2組重型顱腦損傷行開顱術(shù)的GOS預(yù)后評分比較[n(%)]

2.3 2組術(shù)后進(jìn)行并發(fā)癥比較 去骨瓣組主要并發(fā)癥：腦組織膨出104例(66.7%)，間質(zhì)性水腫36例(23.1%)，顱內(nèi)感染18例(11.5%)等；骨瓣回納組主要并發(fā)癥：腦組織膨出49例(39.5%)，間質(zhì)性水腫12例(9.7%)，顱內(nèi)感染4例(3.2%)等。去骨瓣組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于骨瓣回納組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

在重型顱腦損傷的治療中，去骨瓣減壓術(shù)是一種簡單而安全的手術(shù)方式，是降低顱內(nèi)壓和提高生存率最有效的方法[2]。大骨瓣開顱術(shù)骨窗大，位置低，能顯露顳葉底部、額葉前部、顳極，為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造基礎(chǔ)條件[3]。雖然去骨瓣減壓有諸多優(yōu)點，但是去骨瓣減壓術(shù)也存在不足之處，Taylor認(rèn)為該術(shù)式只能用于特定類型的顱腦損傷患者[4]。本研究結(jié)果顯示，骨瓣回納組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于去骨瓣組（P<0.05），術(shù)后6個月隨訪結(jié)果表明，骨瓣回納組GOS評分良好率為52.4%明顯高于去骨瓣組的25.6%（P<0.05），骨瓣回納組病死率及致殘率分別為5.6%、35.5%明顯低于去骨瓣組的11.5%、50.6%（P<0.05）。早在2011年文戴華等人的研究[5]指出對于重型顱腦損傷的患者采用浮動骨瓣回納治療后其GOS評分良好率為56.97%（49/86），且2012年方戰(zhàn)艦等[6]的研究報道已指出對于在高血壓腦出血患者開顱術(shù)中骨瓣回納治療組術(shù)后日常生活能力評分優(yōu)于去骨瓣減壓治療組。分析本研究結(jié)果其原因如下：（1）雖然可能因為患者病情較輕，腦腫脹不嚴(yán)重，預(yù)后好于去骨瓣組，但不排除骨瓣回納組患者術(shù)后因保留了骨瓣并發(fā)癥少，恢復(fù)快，最終預(yù)后好的可能；（2）骨瓣保留患者術(shù)后并發(fā)癥少，病情恢復(fù)快，良好率高，致殘率低。因此我們認(rèn)為術(shù)中應(yīng)該嚴(yán)格控制去骨瓣減壓手術(shù)指征，為了手術(shù)安全，手術(shù)中能保留骨瓣盡量保留。為了動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓，我們術(shù)中可以放置顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀，術(shù)后密切觀察監(jiān)測顱內(nèi)壓變化，如顱內(nèi)壓高及時使用甘露醇，必要時再次行去骨瓣減壓術(shù)。

通過臨床實踐及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對常見類型顱腦外傷（例如合并顱內(nèi)出血的顱內(nèi)高壓）患者，需要進(jìn)行相關(guān)的前瞻性、隨機(jī)、對照研究，才能為骨瓣回納與去骨瓣減壓治療重型顱腦外傷療效的評估提供可靠的依據(jù)。并提出回納骨瓣標(biāo)準(zhǔn):（1）血腫清除后，如果顱內(nèi)壓低，腦挫傷不嚴(yán)重、腦搏動良好，肯定要回納骨瓣。(2)一般單純的硬膜外血腫清除后都會切開硬膜一小口，然后觀察硬膜下有無出血，如果有，一般都會將硬膜切開，清除血腫，硬膜嚴(yán)密縫合，術(shù)后還納骨瓣。同時，另外醫(yī)師在手術(shù)中的操作也很重要，醫(yī)師需要逐級減壓以及清除腦血腫[7]，如術(shù)中見腦組織原發(fā)損傷較輕，盡量把一些骨瓣恢復(fù)至原位[8]。

總而言之，去骨瓣減壓術(shù)應(yīng)該盡量嚴(yán)格控制手術(shù)指征，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并降低病死率及致殘率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。

[1] 雷曉峰.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床研究[J].浙江創(chuàng)傷外科,2013，18(6):782-784.

[2] 肖都盼.大骨瓣減壓術(shù)對治療重型顱腦損傷的重要性[J].中國地方病防治雜志，2014,29(1):145.

[3] 楊偉.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)治療顱腦外傷的臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè),2014，30(14):76-78.

[4] 張云俠.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2013,53(26):68-70.

[5] 文戴華,聶長青云,鄒楚舒,等.浮動骨瓣回納在重型顱腦損傷中86例應(yīng)用及體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2011,13(6):94-95.

[6] 方戰(zhàn)艦,湯崇輝,傅小君,等.骨瓣回納開顱術(shù)在高血壓腦出血患者中的應(yīng)用[J].心腦血管病防治,2012,12(4):311-313.

[7] 馬連柱.大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷臨床觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2012，15(12):66-67.

[8] 陳子才.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)治療對沖性顱腦損傷臨床分析[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，29(6):963-964.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.11.036

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