肝膽外科手術(shù)后膽漏的診治分析

常鑄

肝膽外科手術(shù)后膽漏的診治分析

常鑄

目的 分析肝膽外科手術(shù)后膽漏的診治。方法 選取肝膽外科手術(shù)后膽漏40例，根據(jù)治療方法均分為手術(shù)治療組和保守治療組（n=20），對(duì)比2組患者的治愈率和死亡率。結(jié)果 手術(shù)治療組痊愈率為90.00%，死亡率為10.00%；保守治療組痊愈率為60.00%，死亡率為40.00%。手術(shù)治療組痊愈率高于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)治療組死亡率低于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 肝膽外科手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥為膽漏，發(fā)生原因較多，預(yù)防膽漏發(fā)生需加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后的防范，并按照實(shí)際情況選取手術(shù)治療或者是保守治療。

肝膽外科手術(shù)；膽漏；診治分析

肝膽手術(shù)是常見(jiàn)外科手術(shù)，膽漏是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率約4.0%[1-2]，若不及時(shí)處理，會(huì)出現(xiàn)盆腔膿腫、腸間膿腫、隔下膿腫及彌漫性腹膜炎，對(duì)患者生命健康造成嚴(yán)重威脅，不僅會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)引發(fā)醫(yī)患糾紛。本研究對(duì)肝膽外科手術(shù)后膽漏的診治進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年4月～2014年4月汨羅市人民醫(yī)院收治的肝膽外科手術(shù)后膽漏40例，其中男24例，女16例，年齡24～67歲，平均年齡（44.25±5.36）歲。根據(jù)治療方法均分為2組（n=20）。治療前患者均已確診，并簽訂同意書[3-4]。其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏8例，膽總管空腸吻合術(shù)3例，膽總管切開(kāi)探查術(shù)3例，外傷性肝破裂行肝修補(bǔ)術(shù)4例，膽總管切開(kāi)取石術(shù)后T型管引流10例，結(jié)石性膽囊切除術(shù)后12例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 膽漏診斷 輔助檢查：CT檢查或B超檢查發(fā)現(xiàn)膈周或者肝下存在積液，行診斷性腹部穿刺能抽出膽汁液體，通過(guò)PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影檢查）與ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）診斷膽漏，檢查血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)上升，血生化檢測(cè)顯示血膽紅素上升。臨床表現(xiàn)：術(shù)后患者發(fā)生無(wú)法解釋黃疸、嘔吐、惡心、高熱、腹部包塊、肌緊張、反跳痛、壓痛、腹脹及腹痛等臨床表現(xiàn)，腹腔或者是腹部傷口通過(guò)引流管引出過(guò)多膽汁樣或者膽汁液體。

1.3 方法 （1）保守治療：取患者半臥位或側(cè)臥位，腹膜炎沒(méi)有發(fā)生擴(kuò)散并且癥狀較輕患者，采取保持引流通暢、營(yíng)養(yǎng)支持、消化酶分泌抑制、糾正水電解質(zhì)平衡、給予抗生素預(yù)防感染、胃腸減壓、禁食等保守治療，需注意初期應(yīng)用負(fù)壓引流患者，在病情好轉(zhuǎn)后，采取通暢壓引流；（2）手術(shù)治療：對(duì)于腹膜炎加重并且腹腔引流不暢患者，采取手術(shù)治療，首先確定患者發(fā)生膽漏的原因，根據(jù)膽漏部位是否形成瘺管選取手術(shù)方式。手術(shù)后，T型管引流拔出后發(fā)生膽漏或者壞死脫落的患者，通過(guò)B超引導(dǎo)，采取二次修補(bǔ)支撐以及T型管重置。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)治療組中，痊愈18例，死亡2例，痊愈率為90.00%，死亡率為10.00%；保守治療組中，痊愈12例，死亡8例，痊愈率為60.00%，死亡率為40.00%；手術(shù)治療組痊愈率高于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)治療組死亡率低于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較[n(%)]

3 討論

3.1 發(fā)生膽漏原因 膽漏主要指人體中膽汁或者是含膽汁液體非正常流出。膽道手術(shù)中行膽道切開(kāi)、縫合以及引流操作，術(shù)者對(duì)于病變部位解剖結(jié)構(gòu)了解不夠或者損傷不當(dāng)，術(shù)后會(huì)造成膽道愈合不良、膽汁滲漏以及膽汁排出受阻等情況，進(jìn)而引發(fā)膽漏。有關(guān)資料研究顯示，肝膽手術(shù)中引發(fā)膽漏主要原因?yàn)槲窗l(fā)現(xiàn)肝膽損傷或者是發(fā)現(xiàn)以后未及時(shí)采取處理措施[5-6]。常見(jiàn)原因有術(shù)中沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷；肝段與肝葉切除術(shù)后出現(xiàn)膽漏；肝外傷手術(shù)以后，創(chuàng)面斷裂膽管沒(méi)有采取結(jié)扎或者是結(jié)扎松脫；采取膽道T管引流術(shù)以后，形成竇道缺陷。

3.2 預(yù)防膽漏 術(shù)前對(duì)患者肝膽系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行詳細(xì)了解，對(duì)Calot三角結(jié)構(gòu)做詳細(xì)辨認(rèn)，了解不同解剖變異；對(duì)患者有無(wú)使用激素、貧血、低蛋白血癥、糖尿病等進(jìn)行詳細(xì)了解，選取合適手術(shù)方法[7]。術(shù)中手術(shù)操作要規(guī)范，手術(shù)動(dòng)作要盡量放輕，在縫合時(shí)要采用無(wú)損傷針線，防止縫合過(guò)緊或過(guò)松，不留張力確保膽管血運(yùn)。完成手術(shù)后，留置引流管，并確保引流管順暢，給予營(yíng)養(yǎng)支持，這有利于創(chuàng)面愈合。

3.3 膽漏治療 根據(jù)患者狀態(tài)、病情發(fā)展以及病因等制定綜合診療計(jì)劃。一旦確診為膽漏要對(duì)其進(jìn)行全面分析，不能盲目采取二次手術(shù)。要按照T管引流情況、引流通暢程度以及膽汁引流量等及時(shí)發(fā)現(xiàn)原因，然后采取處理措施[8]。治療期間需要注意：（1）對(duì)于身體情況差患者，再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大；（2）一次手術(shù)時(shí)有嚴(yán)重炎癥粘連，再次手術(shù)效果差，同時(shí)引流通暢，伴有膽管下端殘石或者乳頭狹窄患者，可以采取膽道鏡；（3）T管脫落患者，如果及時(shí)重置引流，最佳選擇為通過(guò)竇道將帶側(cè)孔導(dǎo)尿管置入引流。如果以上方法無(wú)效，通過(guò)超聲證實(shí)存在大量膽汁患者，可以采取二次手術(shù)將T管重置；（4）引流量100 mL/d，或者是有嚴(yán)重腹膜炎、引流不暢患者，要及時(shí)更換或者是調(diào)整引流；（5）引流量為

50～100 mL/d，并且無(wú)嚴(yán)重腹膜炎、引流通暢患者，要對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)密觀察，采取常規(guī)治療。

綜上所述，肝膽外科手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥為膽漏，發(fā)生原因較多，要想預(yù)防膽漏發(fā)生，需加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后的防范，特別是在無(wú)法確定的情況下，要采取必要措施，這有助于術(shù)后的觀察與引流，一旦出現(xiàn)膽漏，要及時(shí)采取相應(yīng)處理措施。

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[3] 張軍，李文美.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的原因及防治[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，1(6)：19-21.

[4] 吳青松，凌亞非，王建南，等.肝膽手術(shù)后膽漏的原因及處理對(duì)策[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2010，12(2)：12-14.

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[7] 毛錫金.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的原因及預(yù)防[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，3(13)：45-48.

[8] 顧永兵.20例肝膽外科術(shù)后膽漏的原因及臨床防治[J].醫(yī)學(xué)信息(中旬刊)，2011，4(2)：24-27.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.14.008

湖南 414400 汨羅市人民醫(yī)院（常鑄）