經側裂-島葉顯微手術清除基底節區腦出血的臨床研究

余羅星

經側裂-島葉顯微手術清除基底節區腦出血的臨床研究

余羅星

目的 分析經側裂-島葉顯微手術清除基底節區腦出血的治療效果。方法 研究對象選取68例高血壓基底節區腦出血患者，均接受經側裂-島葉顯微手術清除血腫。治療后隨訪1年，對比分析患者治療前后神經功能缺損、生活質量的差異性。結果 經過治療后，患者NIHSS評分顯著下降，從（26.35±6.54）下降到（10.12±2.78）分，Barthel指數顯著上升，從（62.35±11.56）提高到（89.26±10.64）。經檢驗分析發現組間差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 經側裂-島葉顯微手術對高血壓所致的基底節區腦出血具有良好的血腫清除效果，并能保護腦組織，減少神經功能缺損，提高患者的生存質量。

經側裂-島葉顯微手術；基底節區腦出血；血腫清除；治療效果

高血壓患者腦底小動脈發生管壁玻璃樣變性、纖維樣變性、壞死等病理改變，在過度勞累、情緒波動、寒冷刺激等外界誘因作用下血壓驟然升高，易引發病變血管破裂、出血。基底節區腦出血是其中的常見類型，經側裂-島葉入路利用腦部自然解剖裂隙進入血腫腔，具有定位準確、創傷小等優勢[1]。本研究分析經側裂-島葉顯微手術清除基底節區腦出血的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選取益陽市中心醫院2011年5月～2013年4月收治的68例高血壓基底節區腦出血患者，其中男40例，女28例；年齡52～74歲，平均年齡（62.35±10.25）歲；體質量54～82 kg，平均體質量（64.73±11.21）kg；高血壓病程3～16年，平均病程（7.82±2.21）年。

所有患者均有明確的高血壓病史，入院時均有不同程度的意識障礙，格拉斯哥昏迷評分（GCS）8～12分，平均GCS評分（9.88±2.14）分；發病至手術時間3～8 h，平均時間（5.12±1.75）h。經顱腦CT掃描確診為基底節區腦出血，按照多田公式計算血腫量，血腫量（V）=π/6×長軸（L）×短軸（S）×層面厚度（Slice），血腫量20～45 mL，平均血腫量（31.30±7.82）mL。研究對象同時排除已發生深度昏迷、去腦強直、生命體征不穩定、合并嚴重心、肺、肝、腎功能障礙、腦干出血、腦動脈瘤、腦血管畸形等患者。

1.2 治療方法 所有患者均接受經側裂-島葉顯微手術清除血腫，行氣管插管全身麻醉。取仰臥位，頭部偏向出血對側。經出血側翼點開顱，作一小弧形切口，開3 cm×3 cm骨窗。剪開硬膜，顯微鏡下打開側裂池蛛網膜，釋放腦脊液，注意保護保護側裂血管。到達島葉皮質后于島葉表面無血管區切開，達血腫腔后首先清除血腫可見部分，再向血腫腔注入無菌生理鹽水，使遠處血腫在壓力梯度推動下填入血腫腔后，再次吸出血腫。活動性出血點行低電流電凝止血，吸除的血腫量應達80%以上，對少量殘留血塊不必強行吸除。血腫清除后血腫腔充滿無菌生理鹽水。如顱內壓下降、無活動性出血認為手術成功。術中避免損傷側裂血管，術畢血腫腔內放置引流管，縫合硬腦膜，放回骨瓣封閉骨窗[2]。

術后接受常規脫水、止血、抗感染等綜合治療。治療后隨訪1年，對比分析患者治療前后神經功能缺損、生活質量的差異性。

1.3 評價指標

1.3.1 神經功能缺損程度 采用美國國立衛生院神經功能缺損評分（NIHSS）評價療效，包括意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、共濟失調、感覺、語言、構音障礙、忽視等方面的內容。總得分為45分，NIHSS評分越高，表示神經功能缺損程度越嚴重[3]。

1.3.2 生活質量 采用巴塞爾指數（Barthel）評價生活質量，包括穿衣、修飾、吃飯、如廁、控制大小便、床椅轉移、平地步行、上下樓梯等方面。總分為100分，Barthel指數越高，表示生活質量越好[4]。

1.4 統計學方法 相關數據均錄入SPSS 17.0軟件進行數據處理，統計學分析時計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

經過治療后，患者NIHSS評分顯著下降，Barthel指數顯著上升，經檢驗分析發現組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后患者NIHSS評分、Barthel指數比較（x±s）

3 討論

腦出血發生后在30 min內即可形成血腫，2 h內達到高峰，6～8 h后出血逐漸停止，在血腫周圍形成一個缺血性半暗區，與血腫壓迫造成周圍區域腦組織缺血、腦灌注壓降低有關。缺血性壞死的腦組織釋放大量的毒性代謝產物、炎性介質等，對腦組織造成再次損傷，造成缺血性半暗區的不可逆性損傷，如此形成一個惡性循環，對患者的預后不利。

腦出血發生后8 h內及時接受手術徹底清除血腫，降低顱內壓，以恢復受損的神經元，保護血腫周圍缺血性半暗區，終止繼發性病理變化是減少神經功能缺損后遺癥、改善預后的關鍵。臨床對于手術方案的選擇以創傷最小化和神經功能保護最大化為原則[5]。

近年來，隨著醫學影像和顯微技術的不斷發展，術前可利用CT進行血腫精確定位，顯微鏡下病灶顯露清晰。經側裂-島葉入路符合微侵襲理念，避免對顳葉皮層造瘺損傷、視輻射損傷，最大程度地保護正常腦組織。側裂池開放后，可直接近距離清除血腫。打開側裂池后腦脊液釋放，使腦壓下降。在顯微鏡下應用顯微神經外科技術完成血腫清除、止血等手術操作。操作時無需助手牽拉，減少腦組織挫傷、水腫等副損傷的發生風險，具有路徑短、損傷小等優勢。經側裂-島葉入路對手術醫生的顯微操作技術要求高，需要熟練掌握外側裂解剖和分離技巧，術中應注意保護側裂血管和大腦中動脈分支。術中血腫清除時，如血腫體積大不能充分顯露時，可注入無菌生理鹽水促進未顯露的血腫塊向視野中移位，并與血腫壁腦組織松解、分離。黏附力較強的血腫塊不可強行吸除，注意動作輕柔，以防引起新鮮出血。血腫清除后血腫腔充滿無菌生理鹽水，以防腦壓突然下降引起腦組織移位、橋靜脈撕裂，造成硬膜下血腫等術后并發癥[6]。

綜上所述，經側裂-島葉顯微手術對高血壓所致的基底節區腦出血具有良好的血腫清除效果，并能保護腦組織，減少神經功能缺損，提高患者的生存質量[7-8]。

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.25.053

湖南 413000 益陽市中心醫院 （余羅星）