血液透析聯合血液灌流治療腎性骨營養不良的療效

金勇 陳朝霞

血液透析聯合血液灌流治療腎性骨營養不良的療效

金勇 陳朝霞

目的 探討血液透析聯合血液灌流治療尿毒癥維持性血液透析患者腎性骨營養不良的療效。方法 選取維持性血液透析合并腎性骨營養不良的患者30例，隨機均分為治療組和對照組（n=15），治療組采用血液透析聯合血液灌流治療，對照組采用常規血液透析治療，2組均每周3次，連續4周，觀察2組治療4周前后腎性骨營養不良癥狀改善情況及血磷、甲狀旁腺激素（iPTH）值的變化。結果 治療組腎性骨營養不良治療有效率為80%，癥狀改善情況顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），治療組治療后血磷值為（2.11±0.32）mmol/L，低于對照組的（3.38±0.39）mmol/L，治療組甲狀旁腺激素治療后為（450.27±150.62）pg/mL，低于對照組（910.38±299.72）pg/mL，治療組血磷、甲狀旁腺激素降低程度差異顯著大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），2組血尿素氮、肌酐差異無統計學意義。結論 血液透析聯合血液灌流可以明顯降低維持性血液透析合并腎性骨營養不良患者的血磷、甲狀旁腺激素，改善腎性骨營養不良的臨床癥狀。

血液透析；血液灌流；腎性骨營養不良

慢性腎功能不全時出現骨礦化及代謝的異常稱為腎性骨營養不良。腎性骨營養不良幾乎累計每位尿毒癥血液透析患者，給長期血液透析患者的身體及心理帶來了極大的痛苦，其發病機制復雜，臨床治療手段多，但內科治療療效欠佳。本研究采用血液透析聯合血液灌流治療尿毒癥維持性血液透析合并腎性骨營養不良患者取得了滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月～2013年12月福建省南平市人民醫院維持性血液透析合并腎性骨營養不良患者30例，將其隨機均分為治療組和對照組（n=15），其中男16例，女14例，年齡20～75歲，平均年齡（45.2±29.53）歲，透析時間10～60個月。原發病：慢性腎小球腎炎12例，糖尿病腎病10例，高血壓性腎損害4例，狼瘡性腎炎2例，梗阻性腎病1例，多囊腎1例，每周透析3次。

1.2 治療方法 對照組采用常規血液透析方式，采用費森尤斯Fresenius 4008 B血液透析機，費森尤斯F 6型聚砜膜透析器，碳酸氫鹽透析液，普通肝素抗凝，治療時血流量200～300 mL/min，透析液流量500 mL/min，每周3次，每次持續4 h。治療組在對照組基礎上聯合血液灌流治療，血液灌流采用珠海健帆醫用生物材料有限改善生產的HA 130型血液灌流器，血液透析聯合血液灌流時血流量100～150 mL/min，2 h后停血液灌流，取下灌流器，繼續血液透析治療2 h，血流量恢復至200～300 mL/min。治療前及治療4周后空腹靜脈采血，采用酶免法檢測甲狀旁腺激素（iPTH），化學法檢測血磷（P）。

1.3 療效評價標準 顯效：臨床癥狀消失；有效：臨床癥狀改善；無效：臨床癥狀無變化。

1.4 統計學方法 采用SPSS.11.0統計學軟件進行數據處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組治療前后骨痛肌無力、皮膚瘙癢癥狀顯著改善，有效率顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組臨床療效比較[n（%）]

2.2 2組治療前后血磷、甲狀旁腺激素值比較 與治療前比較，治療組治療后血磷、甲狀旁腺激素顯著下降，且顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后血磷（P3+）、甲狀旁腺激素（iPTH）比較

3 討論

腎性骨營養不良即腎性骨病，是常見的一種慢性腎臟病，尤其是尿毒癥維持性血液透析并發癥。其可發生于慢性腎臟疾病早期，貫穿于腎功能進行性惡化的整個過程，并隨之進行性加重，常引起心血管鈣化及其他多系統病變［1-3］。臨床表現：頑固性皮膚瘙癢、骨痛與骨折、骨畸形、四肢乏力與肌肉酸痛、自發性跟腱斷裂、皮膚潰瘍和組織壞死、軟組織和血管遷徙性鈣化等［4］。透析患者骨折風險增加，本研究30例患者中出現2例自發性肋骨骨折、2例跌倒后股骨頸骨折、1例跌倒后橈骨骨折。腎性骨營養不良生化檢查規律是低血鈣、高血磷、甲狀旁腺激素增高，其中甲狀旁腺激素在腎性骨營養不良中起關鍵作用。甲狀旁腺激素是一種84個氨基酸的多肽激素，是人體內鈣磷代謝重要的調節激素。過高的甲狀旁腺激素在體內蓄積對機體形成毒性作用，可導致腎性骨營養不良、皮膚瘙癢、異位鈣化和肌無力等一系列臨床問題。當甲狀旁腺激素水平大于495 pg/mL時，慢性腎臟病患者猝死發生率明顯升高［5］。

常規血液透析是基于清除小分子毒素如尿素氮、肌酐為基礎的低通量透析，對中大分子尿毒癥毒素清除效果差。血液灌流是血液經體外循環通過吸附裝置清除毒素達到血液凈化的一種方法。HA 130型血液灌流器是一種中性合成樹脂，溶質分子通常被對流、彌散在吸附劑表面，通過吸附劑表面微孔結構吸附毒素，微孔結構平均直徑13～15 nm，從而決定了其強大的吸附能力，主要吸附中大分子，甲狀旁腺激素相對分子量9200 Da，屬中分子毒素，可被合成樹脂吸附。另外充分透析可增加對磷的清除，甚至無需使用磷結合劑［6-7］。研究表明，高血磷可促進甲狀旁腺組織的增生，并且通過穩定PTH mRNA和促進其信號傳導增加PTH的合成，還會拮抗活性維生素D對PTH的抑制作用［8］。

目前，治療腎性骨營養不良的措施：（1）控制磷潴留和高磷血癥；（2）補鈣；（3）補充活性維生素D3；（4）甲狀旁腺切除術等，但各種方法既不完善也不乏不良反應。本研究應用血液透析聯合血液灌流治療腎性骨營養不良，對甲狀旁腺激素的清除取得了滿意的療效，能明顯改善患者的臨床癥狀，提高了患者的生活質量，成為了治療腎性骨營養不良的新手段，且治療費用相對便宜，維持性血液透析患者間斷使用易于在基層醫院推廣。但該研究屬于小樣本研究，缺乏大樣本、前瞻性循證醫學研究，近期療效滿意，但臨床病例偏少，時間短，遠期療效尚待進一步研究觀察。

[1] London GM,Marchais SJ,Guerin AP,et al.Arteriosclerosis,vascular calcifications and cardiovascular disease in uremia［J］.Curr Opin Nephrol Hypertens,2005,14(6):525-531.

[2] Salgueira M,del Toro N,Moreno-Alba R,et al.Vascular calcification in the uremic patient:a cardiovascular risk［J］.Kidney Int Suppl,2003,85(zk):S 119-121.

[3] 沈蕾，盧國元，蔣麗瓊，等.慢性腎臟病患者vWF和ADAMTS 13的表達改變及其意義［J］.蘇州大學學報：醫學版，2011,31（3）：451-453.

[4] 王質剛.血液凈化學［M］.2版.北京:科學技術出版社，2003:434-436.

[5] 王質剛.血液凈化學［M］.2版.北京:科學技術出版社，2003:413-415.

[6] Music I,Hercz G,Uldall R,et al.A Control of serum phosphate without any phosphate binders in patients treated with nocturnal hemodialysis[J]. Kidney Int,1998,53(5):1399-1404.

[7] Fajardo L,Campistrús N,Ríos P,et al.Evolution of serum phosphate in long intermittent hemodialysis[J].Kidney Int,2003,63(Suppl 85):S 66-68. [8] 王海燕.腎臟病學［M］.3版.北京:人民衛生出版社，2008:1922-1924.

Objective To observe the effect of hemodialysis combined with hemoperfusion in patients of maintenance hemodialysis with renal osteodystrophy. Methods 30 cases of maintenance hemodialysis with renal osteodystrophy were randomly divided into treatment group and control group, 15 cases in each group, The treatment group was treated with hemodialysis combined with hemoperfusion,the control group was treated with routine hemodialysis, the two groups were treated 3 times a week for 4 weeks, the two groups were observed of improvement of symptoms and serum phosphorus, parathyroid hormone (iPTH) changes before and after treatment. Results The effective rate of renal osteodystrophy in treatment group was 80%, the symptom improvement was significantly higher than that of the control group (P＜0.05). The serum phosphorus value (2.11±0.32) mmol/L was lower than that in the control group (3.38±0.39) mmol/L, parathyroid hormonethe value(450.27±150.62)pg/mL was lower than that in the control group(910.38±299.72)pg/mL, difference was statistically signif i cant (P＜0.05), the difference of Blood urea nitrogen and creatinine were not statistically signif i cant between the two groups. Conclusion Hemodialysis combined with hemoperfusion can obviously reduce the maintenance hemodialysis patients with renal osteodystrophy in patients with serum phosphorus, parathyroid hormone, improve the clinical symptoms of renal osteodystrophy.

Hemodialysis; Hemoperfusion; Bone dystrophy

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.25.030

福建 353000 福建省南平市人民醫院 （金勇 陳朝霞）