改良后外側入路治療脛骨平臺后外側骨折療效觀察

仇俊峰

改良后外側入路治療脛骨平臺后外側骨折療效觀察

仇俊峰

目的 分析改良后外側入路治療脛骨平臺后外側骨折的臨床效果。方法 選取29例脛骨平臺后外側骨折患者，將其隨機分為治療組（15例）和對照組（14例），治療組采用改良后外側入路治療，對照組采用前外側入路治療，分析患者骨折愈合時間、HSS（膝關節功能評分）、優良率、完全負重時間、并發癥發生情況等。結果 治療組骨折愈合時間（12.1±4.5）周，完全負重時間（16.2±4.9）周，HSS評分為（89.4±5.5）分；對照組骨折愈合時間（16.1±4.5）周，完全負重時間（22.2±4.9）周，HSS評分為（69.4±5.5）分；2組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)；治療組并發癥發生率為13.33%，對照組并發癥發生率為35.71%，2組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論 改良后外側入路治療脛骨平臺后外側骨折，短期內的臨床療效較為滿意，對患者的創傷較小，值得應用。

脛骨平臺后外側骨折;臨床治療

脛骨平臺骨折是臨床骨科常見的一種損傷，其占所有骨折的1%，老年人骨折的8%，脛骨平臺骨折常常累及的是外側平臺，占55%～70%，累及雙踝的占10%～30%，但累及后外側塌陷或劈裂骨折的情況并不少[1]。此位置偏后，又被腓骨阻擋，因此復位固定較為困難，若復位不到位或固定的不徹底，對整個關節的軸向對線和穩定性會造成很大的影響，進而很難控制并發癥，同時恢復關節功能也帶來很大的困難[2]。本研究選取29例脛骨平臺后外側骨折患者為研究對象，采取改良后外側入路支撐鋼板固定或聯合固定治療脛骨平臺后外側骨折，臨床效果令人較為滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年8月～2014年8月泰興市第三人民醫院收治的29例脛骨平臺后外側骨折患者的臨床資料，經診斷，患者均為閉合性損傷，排除合并神經及血管損傷的患者。其中男14例，女15例，年齡35～78歲，平均（56.5±4.9）歲；患者從受傷至內固定手術的時間為5～12d，平均（8.5±3.5）d。致傷因素：交通事故傷患者23例，砸傷患者2例，高處墜落傷患者4例；骨折類型：單純性后外側劈裂或塌陷骨折患者21例，外側平臺整體劈裂或塌陷骨折患者7例，后外側劈裂塌陷骨折并內踝骨折患者4例；內固定物類型：使用“L”或“T”形鋼板患者16例，使用“L”或“T”形鎖定鋼板患者13例。將其隨機分為治療組（15例）和對照組（14例），2組在一般資料上比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療組 本組患者的手術方式均采取改良后外側入路治療。其具體操作如下：首先在膝關節線水平下一橫指處作橫行打開，且弧形向內繞過腓骨小頭，順腓骨外緣向下切開至關節線下7～8cm。將皮膚-皮下組織切開，淺層顯露的腓腸外側皮神經，并進行保護，沿著腓骨小頭和股二頭肌將腓總神經外露，從腓腸肌外側頭緣向內側牽開，注意要保護好腓總神經、小隱靜脈、腓腸內、外側皮神經，結扎切斷或分離保護膝下外側的血管束。在腘肌和比目魚肌之間將脛骨平臺外后踝和關節囊充分顯露，如果將其顯露時有困難，可以縱向切開腘肌，斷端注意做好穿線標記，以待修復。將后關節囊沿關節線切開，并向上牽開外側半月板后角，將脛骨后踝的關節面充分顯露出來，在直視下進行復位，骨缺損處進行植骨，達到滿意的狀態后使用克氏針將其臨時固定。C臂機透視骨折位置完好后，后側使用“L”或“T”形鋼板預彎后或使用“L”或“T”形鎖定鋼板支撐進行固定。針對不穩定的小骨塊使用可吸收的縫合線或較小的空心拉釘將其固定。最后，檢查患者關節的活動度，和其穩定性及透視下情況下確認內固定長度、位置均達到滿意后，為患者止血后進行切口的沖洗，并逐層進行縫合，并使用負壓引流管進行引流，再使用彈力繃帶將其包扎。術后常規給予患者抗生素進行預防感染，引流管常規放置1～2d，并鼓勵患者早期進行膝關節的活動，注意延遲負重訓練，有的患者早期訓練使用CPM機進行訓練。

1.2.2 對照組 采用前外側入路治療。全麻后取臥位為平臥位，患者膝關節下方保持輕度屈曲，在前外側作切口，切口長度約為15cm，在關節線上5cm處，沿著股二頭肌肌腱前緣向斷端切開。并從髂筋束背側面切開，從Gerdy結節將遠端纖維束分離。

1.3 觀察指標 術后對患者進行隨訪1年，觀察并記錄2組骨折愈合時間、完全負重行走時間、優良率及并發癥發生情況等，隨訪時應用HSS（膝關節功能評分）進行評分，大于85分為優，70～84分為良，60～69分為可，59分以下為差[2]。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0軟件對數據進行統計學分析，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗；計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2組骨折愈合時間、完全負重時間、HSS評分比較治療組骨折愈合時間（12.1±4.5）周，完全負重時間（16.2± 4.9）周，HSS評分為（89.4±5.5）分；對照組骨折愈合時間（16.1±4.5）周，完全負重時間（22.2±4.9）周，HSS評分為（69.4±5.5）分；2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組骨折愈合時間、完全負重時間、HSS評分比較（x±s）

2.2 2組并發癥發生情況比較 治療組并發癥發生率為13.33%，對照組并發癥發生率為35.71%，2組比較差異有統計學意義(χ2=8.063，P＜0.05)。見表2。

表2 2組并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

脛骨平臺骨折為關節內骨折，一般由交通事故傷、砸傷、高處墜落或其他原因造成，而交通事故傷是最主要的原因，主要造成脛骨內、外側踝的后1/3處骨折。臨床研究表明，單純性內側平臺損傷在10%～23%[3]，因此，脛骨平臺骨折中以后外側平臺骨折較為常見，其主要的受傷機制是：由于膝關節在屈曲時受到軸向暴力，股骨踝頂撞在脛骨平臺后外側所導致，當這種暴力作用與脛骨平臺時，膝關節正處一種屈曲外翻狀態，因此，很容易造成此類型的骨折。本組患者以交通事故傷居多，占23例。目前，很多學者認為治療脛骨平臺骨折的目的在于恢復關節的外形輪廓，穩定性、軸向對線以及關節的活動功能。對后外側骨折的復位和固定是治療脛骨平臺后外側骨折的關鍵，臨床上多采用前外側入路進行治療，但是由于骨折位置偏后，采取前外側入路無法在直視的條件下進行復位，會對脛骨平臺前外側造成醫源性的損傷。即使復位，同樣很難達到穩定的目的[4]。第一，由于膝關節在屈曲時平臺后側收到很大的剪切應力，如果完全依靠拉力螺釘提供的骨折片間的壓力很難維持，脛骨平臺踝部主要是由海綿狀松質骨構成，進而已經塌陷的平臺，即使使用自體骨或人工骨填入，也是十分疏松的。第二，膝關節后側有許多血管神經組織，從前往后的打鉆會對其造成損害，若螺釘長度不適宜，更加不能維持后外側的穩定。陳紅衛等研究結果表明，若只使用拉力螺釘預防骨折再移位的效果并不可靠[5]。這與作者的研究結果基本一致。從這兩方面來看，改良后的外側入路治療脛骨平臺骨折后外側骨折比較有顯著的優勢。后外側入路的適應癥：脛骨平臺后外側劈裂塌陷＞5mm。分離移位大于5mm，平臺傾斜大于5°閉合性骨折。超過經過前后徑1/3的脛骨外側平臺骨折前外側聯合使用鋼板固定，合并脛骨平臺后內側骨折的后內側聯合使用鋼板內固定，合并前內側骨折的聯合內側使用鋼板固定[6]。

本研究通過對比2組治療方式，結果顯示，治療組骨折愈合時間（12.1±4.5）周，完全負重時間（16.2±4.9）周，HSS評分為（89.4±5.5）分與對照組比較差異具有統計學意義（P＜0.05），治療組并發癥發生率為13.33%，對照組并發癥發生率為35.71%，比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。此結果說明，改良后外側入路治療優勢較好。改良后的外側入路治療脛骨平臺骨折后外側骨折比較有顯著的優勢，但是它也存在著局限因素：由于膝關節后側神經血管解剖的復雜性，手術時間往往很長，同時這與手術者對后外側切口的熟練程度息息相關，特別是脛骨平臺多處骨折，其切口感染的發生率較高，因此，對需要多個切口入路的患者要先考慮后外側入路鋼板固定完成后再進行其他切口，可以節省很多時間。由于腘窩區皮下的脂肪比較少，要避免皮下剝離，最好是全厚皮瓣掀起，再聯合其他切口時，切口與切口之間不要離得太近，以免皮緣壞死[7]。由于解剖結構的改變和瘢痕的形成，極其容易損傷血管神經，對后路放置的鋼板要跟患者交代好，沒有特殊原因不要將其取出。若患者內固定失敗等原因，不得不取出時，再次手術的風險與初次手術相比較風險更大一些。對于使用鋼板固定還是鎖定鋼板固定，很多學者推薦鎖定鋼板，更加適用于骨質疏松性骨折和比較嚴重的粉碎性骨折[8]。本研究認為，使用鎖定鋼板可以節約時間，也不用擔心螺釘松動的問題，不過，由于病例有限，隨訪時間也較短，因此還不能確定鎖定鋼板用于固定脛骨平臺后外側骨折具有絕對的優勢。

綜上所述，改良后外側入路治療脛骨平臺后外側骨折，短期內的臨床療效較為滿意，有很好的優勢，對患者的創傷較小，值得應用。

[1] 王華泰，吳杰，雷云龍.改良后外側入路治療脛骨平臺后外側骨折療效觀察[J].現代實用醫學，2011，23（7）：773-775.

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[3] 張建華，李玉前，王曉東，等.改良的后外側入路治療脛骨平臺后外側髁骨折22例臨床分析[J].南通大學學報(醫學版)，2014（1）：69-71.

[4] 仲飆，張弛，孫輝，等.后外側聯合后內側入路治療脛骨平臺后柱骨折的臨床研究[J].中國骨與關節損傷雜志，2012，27（10）：899-901.

[5] 陳紅衛，趙鋼生，張根福，等.改良的前外側入路治療脛骨平臺后外側骨折[A]//中國工程院、浙江省醫學會骨科學分會.2013中國工程院科技論壇暨浙江省骨科學學術年會論文摘要集[C].中國工程院、浙江省醫學會骨科學分會，2013：1.

[6] 黃鵠，張紹東.脛骨平臺后外側骨折的治療現狀[J].東南大學學報(醫學版)，2013（4）：529-531.

[7] 夏江，俞光榮，周家鈐，等.經后外側入路治療脛骨平臺后外側骨折的解剖學研究及應用[J].中國臨床解剖學雜志，2010，28（4）：369-374.

[8] 江海良，王翔，夏青，等.后外側入路治療脛骨平臺后外側髁骨折[J].中國骨科臨床與基礎研究雜志，2012，4（1）：57-61.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.26.011

江蘇 225400 泰興市第三人民醫院骨科 （仇俊峰）