顱內(nèi)動(dòng)脈瘤40例顯微手術(shù)治療臨床分析

孟 拓

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤40例顯微手術(shù)治療臨床分析

孟 拓

目的 了解顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的顯微手術(shù)的方法，探討顯微手術(shù)療效，總結(jié)臨床使用顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床經(jīng)驗(yàn)，為以后的臨床研究提供可靠性參考。方法 回顧性分析40例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的臨床手術(shù)方法與治療效果。結(jié)果 顯微手術(shù)后，32例恢復(fù)良好，無(wú)不良癥狀，有8例患者出現(xiàn)不適癥狀，其中出現(xiàn)腦血管痙攣的有2例，發(fā)現(xiàn)精神癥狀的有2例，3例有神經(jīng)病變，1例為重度殘疾，無(wú)死亡病例。隨訪12個(gè)月，除有2例發(fā)生重殘，3例有輕殘現(xiàn)象外，其余均恢復(fù)良好。結(jié)論 顯微手術(shù)治療是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的主要方法，手術(shù)前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、動(dòng)脈瘤直徑以及術(shù)中動(dòng)脈瘤夾閉情況與預(yù)后恢復(fù)狀況關(guān)系密切，值得今后臨床進(jìn)一步研究與關(guān)注。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；顯微手術(shù)；臨床分析

隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的不斷增強(qiáng)與成熟，在心腦血管中的應(yīng)用也越來(lái)越多，尤其是近年來(lái)研究較多的顱內(nèi)腦動(dòng)脈瘤的顯微治療，均取得了滿(mǎn)意的結(jié)果[1-5]。本研究對(duì)40例年齡、性別、工作、體質(zhì)量等方面均不同的腦動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行顯微手術(shù)后的臨床回顧性分析，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，為今后的臨床研究提供可靠性參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年3月～2013年12月來(lái)遼寧省本溪市本鋼總醫(yī)院就診的40例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，其中男20例，女20例，年齡11～75歲，平均年齡（22±17）歲，經(jīng)臨床診斷及72小時(shí)內(nèi)的頭顱CT平掃確定為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，所有患者均無(wú)外傷性、凝血功能異常、顱內(nèi)腫瘤等病變，符合實(shí)驗(yàn)研究要求。

1.2 臨床診斷結(jié)果 以蛛網(wǎng)膜下腔出血為主要癥狀，大部分均表現(xiàn)為突發(fā)性的頭部疼痛、眩暈嘔吐，其中，以Hunt-Hess分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可見(jiàn)I級(jí)10例；Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)11例；Ⅳ級(jí)2例；V級(jí)0例。

1.3 病理檢查 40例患者中，MRI檢查，有3例鞍旁球形占位。全腦血管造影:前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤11例，大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤6例，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤4例，頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤12例，頸內(nèi)后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤4例，大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤2例，1例小腦后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。

1.4 手術(shù)方法 手術(shù)方法主要參考動(dòng)脈瘤所在部位，以選擇合適的手術(shù)入路，本次試驗(yàn)中額顳入路10例、改良Yasagil入路25例、枕下入路5例。在顯微鏡下進(jìn)行腦池的開(kāi)放，使瘤勁部位更好的暴露于視野范圍內(nèi)，為防止術(shù)中蛛網(wǎng)膜的出血，可在術(shù)前用20%甘露醇高滲脫水靜滴。引流腦脊液可在術(shù)中同時(shí)剖開(kāi)外側(cè)裂池、縱裂池、鞍上池和頸動(dòng)脈池，或在手術(shù)前采用腰穿方式進(jìn)行引流，但值得注意的是，引流管須用罌粟堿進(jìn)行反復(fù)沖洗。當(dāng)腦脊液引流到一定程度時(shí)，腦組織會(huì)呈現(xiàn)塌陷狀態(tài)，可在此條件下進(jìn)行確認(rèn)和游離動(dòng)脈瘤頸，進(jìn)行夾閉時(shí)，應(yīng)注意動(dòng)脈瘤夾與瘤頸的契合度以及動(dòng)脈瘤夾的放置位置，以保證夾閉后與動(dòng)脈持平行方向，避免血管痙攣。在整個(gè)過(guò)程中尤為小心的是，在游離動(dòng)脈瘤時(shí)，應(yīng)確保載瘤動(dòng)脈及其相關(guān)的穿支血管已經(jīng)充分分離，在進(jìn)行夾閉術(shù)時(shí)不會(huì)造成動(dòng)脈瘤的破裂，否則會(huì)嚴(yán)重的影響術(shù)后的恢復(fù)。在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中以及術(shù)后，都應(yīng)進(jìn)行顱壓的控制，使其保持在收縮壓 80～90 mmHg（1mmHg=0.133kPa）、舒張壓50～60 mmHg為宜。

2 結(jié)果

顯微手術(shù)后，32例恢復(fù)良好，無(wú)不良癥狀，有8例患者出現(xiàn)不適癥狀，其中出現(xiàn)腦血管痙攣的有2例，發(fā)現(xiàn)精神癥狀的有2例，3例有神經(jīng)病變，1例為重度殘疾，無(wú)死亡病例。隨訪12個(gè)月，除有2例發(fā)生重殘，3例有輕殘現(xiàn)象外，其余均恢復(fù)良好。

表1 腦動(dòng)脈瘤Hunt分級(jí)以及治療效果觀察（n）

3 討論

3.1 腦動(dòng)脈瘤Hunt分級(jí)與治療效果之間的關(guān)系 由于過(guò)去手術(shù)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的欠缺，高分級(jí)的破裂動(dòng)脈瘤急性期患者不僅得不到有效的治療，對(duì)于嚴(yán)重者還可能增加其腦損傷的程度，尤其是對(duì)于入院時(shí)屬于Ⅳ、V級(jí)的患者。筆者在對(duì)本次研究中術(shù)前屬于Ⅳ級(jí)的患者進(jìn)行了急診手術(shù)，不僅降低了再出血的發(fā)生率和推遲手術(shù)所造成的后遺癥，避免了晚期手術(shù)時(shí)對(duì)水腫腦組織牽拉而造成的嚴(yán)重?fù)p傷，還有效的縮短了出血及高顱壓對(duì)腦的損害，提高了預(yù)后的恢復(fù)效果，故值得臨床上進(jìn)一步推廣與應(yīng)用。

3.2 腦動(dòng)脈瘤治療過(guò)程的討論 目前，已經(jīng)確定的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最合適的方法是采用顯微手術(shù)法，且治療結(jié)果也得到廣泛的認(rèn)同。但是，對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，目前仍有很大的爭(zhēng)論。杜浩和陳剛等人[5-9]雖通過(guò)實(shí)驗(yàn)提倡早期治療，但具體的手術(shù)時(shí)間選擇仍未有定論，此外，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的護(hù)理在疾病的恢復(fù)中也有不可磨滅的作用[10],值得今后的臨床進(jìn)一步研究。

[1] 游翔，郭富有.破裂動(dòng)脈瘤早期手術(shù)治療[J].中華神經(jīng)外科雜志，2004，2（3）:25.

[2] 張波，崔恩東，張建斌.328例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)治療的臨床體會(huì)[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2012，3(12):21.

[3] 李國(guó)彬，楊海英.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血急性期血管內(nèi)介入治療的療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2011，5(37):32

[4] Ragonivic Z，Pavilieevie G.Intraoperative rupture of cerebral aneurysms and use of temporary arterial occlusion[J].Vojnosanit Pregl，2002，59：125-127.

[5] 陳杰，羅俊生，郭聞師.3D-CTA聯(lián)合2D-DSA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷及干預(yù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2011，3(8):12

[6] 黃進(jìn)興，葉敏，張文波.蝶骨嵴腦膜瘤的顯微手術(shù)治療[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(7):31.

[7] 楊立莊，楊海成，馬東營(yíng).重型破裂動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療[J].中華神經(jīng)外科雜志，2008，3(24):845．

[8] 杜浩，秦尚振，徐國(guó)政.197例大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的顯微手術(shù)治療[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志， 2011，16(11):641-643.

[9] 陳剛，李俊，徐國(guó)政.大腦前動(dòng)脈-胼周動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的臨床特點(diǎn)及其治療(附23例報(bào)告)[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2011，4(12):22.

[10] 紀(jì)宜慧.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞治療的護(hù)理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，2(6):95-96.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.1.035

遼寧 117000 遼寧省本溪市本鋼總醫(yī)院 （孟拓）