快速康復(fù)外科護(hù)理在胸腔鏡肺葉切除圍手術(shù)期中的應(yīng)用

劉小燕 王紅梅 鄭軼峰 劉雨杉 卿 珊

胸腔鏡肺葉切除術(shù)，在手術(shù)方法、護(hù)理模式上都較傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)有很大的不同，我科開展胸腔鏡手術(shù)以來(lái)，仍然沿用傳統(tǒng)護(hù)理模式，嚴(yán)重滯后，不利于患者康復(fù)。快速康復(fù)外科理念(FTS)，主要依靠麻醉、微創(chuàng)手術(shù)、圍手術(shù)期護(hù)理這3個(gè)環(huán)節(jié)共同實(shí)現(xiàn)患者早期康復(fù)，中微創(chuàng)外科技術(shù)是FTS 核心內(nèi)容［1］。優(yōu)化圍手術(shù)期處理的諸多情況，以緩解手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者康復(fù)，其理念與我科開展的胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)相契合。為探討FTS 圍手術(shù)期護(hù)理模式的安全性、可行性，筆者進(jìn)行臨床觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2010年1月～2013年11月接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)的127例患者為研究對(duì)象，男86例，女41例。年齡47～75 歲，平均(57.3 ±6.2)歲。肺癌117例，肺轉(zhuǎn)移性腫瘤6例，炎性假瘤2例，硬化性血管瘤1例，孤立性纖維細(xì)胞性腫瘤1例。所有患者術(shù)前均行纖支鏡、胸部增強(qiáng)CT、腹部超聲和肺功能檢查，肺癌和其他未明確診斷的肺部占位患者同時(shí)行骨掃描、頭顱CT 或MRI，部分患者行PET－CT 檢查，60 歲以上患者常規(guī)檢查心臟彩超。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡＜75 歲;無(wú)糖尿病;無(wú)嚴(yán)重高血壓病;無(wú)尿路感染及前列腺增生疾患;術(shù)前未進(jìn)行過(guò)化療;均為擇期手術(shù)。隨機(jī)分為對(duì)照組44例和試驗(yàn)組43例，兩組患者性別、年齡、病情等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 保證兩組患者不住同一間病房。試驗(yàn)組根據(jù)快速康復(fù)理念進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理，對(duì)照組采取傳統(tǒng)護(hù)理方案。兩組患者圍手術(shù)期的主要護(hù)理措施對(duì)比見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期護(hù)理措施的比較

1.3 觀察指標(biāo) (1)安全性指標(biāo)。比較兩組患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥。(2)有效性指標(biāo)。比較兩組患者住院總天數(shù)、住院總費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用PEMS 3.2 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料比較符合正態(tài)分布的用(±s)表示，進(jìn)行t′檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的采用M(QR)表示，進(jìn)行秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(表2)

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

2.2 兩組患者住院天數(shù)、費(fèi)用的比較(表3)

表3 兩組患者住院天數(shù)、費(fèi)用的比較

3 討論

3.1 術(shù)前不灌腸是安全的 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為術(shù)前須進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，使患者盡量排空糞便，保持腸道清潔，減少腸道細(xì)菌數(shù)，預(yù)防感染。常用的方法:術(shù)前12 h 進(jìn)行生理鹽水1000～1500 ml 不保留灌腸。FTS 理念認(rèn)為，反復(fù)導(dǎo)瀉及灌腸易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，負(fù)氮平衡，甚至引起脫水，增加術(shù)中低血壓的風(fēng)險(xiǎn)，而且影響術(shù)前患者的休息和睡眠另外腸道準(zhǔn)備還會(huì)導(dǎo)致腸道細(xì)菌異位，明顯增加術(shù)后感染的發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組在肺部感染、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，因此胸腔鏡肺葉切除術(shù)不行腸道準(zhǔn)備是安全可行的，并且對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)明顯影響。

3.2 術(shù)中不放置胃管、尿管、胸腔閉式引流管或早期拔管利于康復(fù) 各類導(dǎo)管的使用不但會(huì)增加發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而且明顯影響患者術(shù)后的活動(dòng)，增加患者術(shù)后康復(fù)的心理障礙。以往胸腔鏡肺葉切除術(shù)，術(shù)前常規(guī)放置胃管、尿管，術(shù)中放置胸前閉式引流管，術(shù)后留置3～5 d。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，放置胃管可使胃空虛，防止誤吸，本研究發(fā)現(xiàn)放置胃管并長(zhǎng)時(shí)間留置增加患者的不適感，易引起惡心、嘔吐、鼻黏膜壓迫發(fā)生潰爛，致使患者產(chǎn)生煩躁、易怒情緒，進(jìn)而影響睡眠。還會(huì)引起咽喉炎等并發(fā)癥，并使患者活動(dòng)受限。試驗(yàn)組術(shù)中不留置胃管，減少了患者不適，有利于痰液咳出，減少了肺部感染。試驗(yàn)組術(shù)中不放置尿管，或麻醉清醒后拔出;術(shù)中不放置胸腔閉式引流管或術(shù)后90 min～24 h 拔出，有效地緩解了置管給患者帶來(lái)的不適，減少了感染的機(jī)會(huì)。合理使用各種引流管，根據(jù)患者病情各類導(dǎo)管選擇性使用，不作為常規(guī)使用，在引流管護(hù)理中應(yīng)用了FTS 減少了并發(fā)癥的發(fā)生(P＜0.05)，且無(wú)惡心、嘔吐發(fā)生。

3.3 充分止痛有利于患者早期活動(dòng) 疼痛不僅可以導(dǎo)致患者心動(dòng)過(guò)速、心律失常、惡心等，還可以引起機(jī)體蛋白質(zhì)合成緩慢，分解加速，不利于切口愈合，疼痛也是影響胸外科術(shù)后患者舒適的主要原因，因此試驗(yàn)組術(shù)中安放止痛泵，麻醉清醒后開放持續(xù)使用48 h，達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果，相較于對(duì)照組按需止痛，減少了阿片類藥物的使用，有利于呼吸道的管理和早期下床活動(dòng)。試驗(yàn)組實(shí)行分階段早期活動(dòng):第1 階段，麻醉復(fù)蘇后即在床上做腿部屈伸和翻身活動(dòng)，每4 h 1 次，每次不少于30 min。第2 階段:術(shù)后第1天下床適當(dāng)活動(dòng)，在護(hù)士的協(xié)助下，沿床邊行走。第3 階段:術(shù)后48 h，在護(hù)士的協(xié)助下在病房、病區(qū)走廊內(nèi)步行活動(dòng)。與對(duì)照組相比試驗(yàn)組減少了肺部感染的發(fā)生，有利于呼吸系統(tǒng)的管理，同時(shí)也促進(jìn)了腸道功能的恢復(fù)。

3.4 圍手術(shù)期限制液體輸注，盡早進(jìn)食，術(shù)中保持體溫 控制手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后液體輸入量是快速康復(fù)外科的重要理念之一［2］。FTS 主張?jiān)诒ＷC患者生理需要的前提下“適當(dāng)輸液”，同時(shí)增加人工膠體的比例，試驗(yàn)組術(shù)中補(bǔ)液量≤1500 ml，術(shù)后第1天輸液量2000 ml，以后結(jié)合患者進(jìn)食情況，調(diào)整每日液體輸注量，2～3 d 停止臨床輸液支持。FTS 提倡術(shù)后早期進(jìn)食(即術(shù)后24 h 內(nèi))，鼓勵(lì)患者經(jīng)口進(jìn)食［2］，本組患者全麻清醒2 h，進(jìn)全流飲食。術(shù)后第2天進(jìn)軟食，第3天恢復(fù)正常飲食。試驗(yàn)組惡心嘔吐發(fā)生率較傳統(tǒng)組明顯降低，切口感染，肺部感染，肺不張等并發(fā)癥較之傳統(tǒng)組無(wú)明顯增加。因此，圍手術(shù)期限制液體輸注，盡早恢復(fù)飲食有助于維持患者的生理平衡，促進(jìn)恢復(fù)。肺葉切除時(shí)，多數(shù)需行肺血流阻斷，故代謝偏低，另外低溫導(dǎo)致機(jī)體在復(fù)溫過(guò)程中產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，增加心血管負(fù)擔(dān)。體溫下降1～3 ℃，術(shù)后感染的概率將增加2～3倍［4］。試驗(yàn)組患者術(shù)中采取綜合性體溫保護(hù)技術(shù)，調(diào)節(jié)室溫23～25 ℃，濕度55%～60%;變溫毯調(diào)至38～38.5 ℃;使用輸液加熱裝置，設(shè)置液體溫度為37 ℃，維持患者體溫在正常范圍內(nèi)。

3.5 術(shù)前縮短禁食、水時(shí)間，降低長(zhǎng)時(shí)間禁食水帶來(lái)的不良反應(yīng) 為防止Mendelson 綜合征的發(fā)生，術(shù)前常規(guī)禁食12 h，禁飲8 h，然而長(zhǎng)時(shí)間禁食水，易使患者產(chǎn)生饑餓、口渴、煩躁、脫水、低血糖等不良反應(yīng)。加之手術(shù)創(chuàng)傷，機(jī)體消耗進(jìn)一步增加，進(jìn)而影響組織修復(fù)和切口愈合。并且，目前有研究認(rèn)為［5］，麻醉期間發(fā)生誤吸的主要原因是麻醉后賁門括約肌松弛導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流。而此種情況多發(fā)生于急診手術(shù)、孕婦、胃腸道梗阻患者。對(duì)于擇期手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，無(wú)嚴(yán)重的胃腸道功能障礙疾病的情況下，如胃肌輕癱、胃食管反流、胃腸道梗阻、病態(tài)肥胖等，麻醉期間發(fā)生反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)并不高。試驗(yàn)組縮短禁食水時(shí)間，午夜開始禁食約6 h，術(shù)前2 h 禁水，避免低血糖、脫水。讓患者在舒適的狀態(tài)下接受手術(shù)，與傳統(tǒng)術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食水比較無(wú)不良反應(yīng)，惡心、嘔吐的發(fā)生率較低，有利于患者康復(fù)。

快速康復(fù)外科理念護(hù)理的核心是減少各種手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，為患者提供舒適護(hù)理和快速康復(fù)。本研究結(jié)果表明，在胸腔鏡肺葉切除圍手術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用FTS 系統(tǒng)化管理，可減少患者術(shù)后并發(fā)癥，縮短患者住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，加速患者術(shù)后康復(fù)。

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