品管圈在基層醫(yī)院提高院前急救反應(yīng)速度中的應(yīng)用

何順芳 黃 燕 李 青 周鳳琳 龔冬芳 程 麗

院前急救反應(yīng)時(shí)間是指急救中心調(diào)度室接受呼救電話至救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)平均所耗時(shí)間，包括受理信息傳遞時(shí)間、出發(fā)時(shí)間、道路行駛時(shí)間、到達(dá)患者身邊時(shí)間，是評(píng)價(jià)院前急救水平的重要綜合指標(biāo)［1］。基層醫(yī)院急救站因政府投入少，急救半徑較大，救護(hù)車、醫(yī)護(hù)人員、急救分站數(shù)量不足，急救人員思想素質(zhì)參差不齊、技術(shù)力量相對(duì)薄弱，道路交通狀況等原因影響了院前急救的反應(yīng)速度，延誤了急救患者的最佳搶救時(shí)機(jī)。院前急救的目的是采取及時(shí)有效的急救措施和技術(shù)，最大限度地減少傷病員的痛苦，降低病殘率和死亡率，為醫(yī)院搶救打好基礎(chǔ)。在以農(nóng)村人口為主的基層醫(yī)院，對(duì)于院前急救的3大要素:通訊、醫(yī)療和交通，必須加強(qiáng)管理，不斷完善，我院120 急救站開展品管圈活動(dòng)，選定提高急救反應(yīng)速度為主題，做好活動(dòng)計(jì)劃表(甘特圖)，實(shí)施后效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年2～4月?lián)艽?20 專線由市急救中心調(diào)度室指派我院急救站出車的需急救患者共100例。男69例，女31例。年齡1～82 歲，平均51.6 歲。內(nèi)科32例，外科38例，兒科21例，婦產(chǎn)科9例。抽取2013年2～4月同樣撥打120 專線由市急救中心調(diào)度室指派我院急救站出車的需急救患者100例。男65例，女45例。年齡1～91 歲，平均54.3歲。內(nèi)科39例，外科40例，兒科9例，婦產(chǎn)科12例。患者均根據(jù)病情實(shí)施了不同的院前急救處置，如輸液、給氧、清創(chuàng)包扎、心肺復(fù)蘇、心電監(jiān)測(cè)、測(cè)心電圖等。兩組患者的性別、年齡病情等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。1.2 方法

1.2.1 在院前急救站成立“超音速圈” 確定圈員、圈徽，明確基層醫(yī)院影響院前急救反應(yīng)速度的主要原因是政府支持少;急救站數(shù)量不足;醫(yī)、護(hù)、司人數(shù)不足、素質(zhì)參差不齊;科間院間協(xié)作不流暢;急救站人、財(cái)、物管理未進(jìn)行科學(xué)設(shè)置，通訊及道路不暢等。畫出魚骨圖，做好活動(dòng)計(jì)劃表(甘特圖)，把握現(xiàn)狀(檢查表和柏拉圖)，設(shè)定目標(biāo)值(條形圖)，解析(關(guān)聯(lián)圖)，針對(duì)要因擬定對(duì)策(對(duì)策擬定表)，對(duì)策實(shí)施和檢討(轉(zhuǎn)動(dòng)PDCA)，開展品管圈院前急救反應(yīng)速度效果確認(rèn)(柏拉圖、線形圖、雷達(dá)圖、數(shù)據(jù)比較)，效果明顯，形成標(biāo)準(zhǔn)化納入日常管理，轉(zhuǎn)動(dòng)PDCA 不斷檢討與改進(jìn)，完善院前急救環(huán)節(jié)。

1.2.2 對(duì)策實(shí)施 (1)由圈長(zhǎng)組織圈員進(jìn)行理論、操作及素質(zhì)學(xué)習(xí)，分析院前急救疾病的種類、診斷的要素，提高院前搶救成功率［1］。定期考核，教育圈員培養(yǎng)良好的急救理念和責(zé)任安全意識(shí)，重視科間、院間協(xié)作，保證院前急救人、財(cái)、物管理及時(shí)快捷。嚴(yán)格要求出診人員快速反應(yīng)，重視院前急救工作細(xì)節(jié)，防患未然，并制定嚴(yán)格考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。(2)對(duì)急救站內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)布局進(jìn)行合理設(shè)置，要求在最短時(shí)間內(nèi)能集結(jié)出車，救援通道暢通無阻，排班合理分工，任何情況不動(dòng)用院前急救車輛。(3)我院的急救模式是指揮型模式，我市成立了市區(qū)一體化急救網(wǎng)絡(luò)，120 院前急救由急救中心統(tǒng)一受理、統(tǒng)一調(diào)度、統(tǒng)一指揮、統(tǒng)一管理，下設(shè)直屬分站。急救站與120 指揮中心建立專線和監(jiān)控系統(tǒng)，利用指揮軟件準(zhǔn)確記錄報(bào)警信息、錄音，調(diào)度員根據(jù)電子地圖要求平均1 min 內(nèi)把相關(guān)信息傳送至最近醫(yī)院急救站，醫(yī)院急救站接到120 急救中心指令電話的同時(shí)，計(jì)算機(jī)報(bào)警并快速打印派遣單，快速集結(jié)啟動(dòng)車輛奔赴現(xiàn)場(chǎng)。開展品管圈以來，由于醫(yī)護(hù)人員急救意識(shí)的提高，自覺急患者所急，主動(dòng)利用車載電話隨時(shí)聯(lián)系報(bào)警者，動(dòng)態(tài)掌握患者準(zhǔn)確方位及病情信息，并指導(dǎo)報(bào)警者盡量在附近有明顯標(biāo)志處迎接救護(hù)車，一般會(huì)要求報(bào)警者留相應(yīng)人手在患者身旁，方便接受急救醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)。由于院前急救患者病情復(fù)雜、病種涉及廣泛，品管圈成員主動(dòng)服務(wù)及急救意識(shí)的自覺自愿，為了更好地指導(dǎo)患者自救、民眾互救及高質(zhì)量地完成每一次急救任務(wù)，圈員們自覺變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)。在每一次出診任務(wù)的溝通中，簡(jiǎn)單、通俗、合理、有效的原則豐富了圈員的表達(dá)能力，出診任務(wù)的團(tuán)結(jié)協(xié)作和出色完成，極大增強(qiáng)了圈員自信心，對(duì)工作形成良性循環(huán)。由于有監(jiān)控系統(tǒng)，急救中心可監(jiān)控救護(hù)車啟動(dòng)時(shí)間及往返時(shí)間，車上裝載GPS 定位系統(tǒng)，急救指揮中心隨時(shí)掌握車輛、道路及救護(hù)現(xiàn)場(chǎng)狀況，以便指揮。(4)加強(qiáng)院前急救急救車及物品的管理，可提高院前急救工作質(zhì)量，有利于保證患者院前及時(shí)有效的救治［2］。(5)圈員將實(shí)際工作中存在困難上報(bào)醫(yī)院，醫(yī)院爭(zhēng)取政府支持。希望加大資金及設(shè)備投入，增加急救站網(wǎng)點(diǎn)，縮小急救半徑。目前已有4個(gè)急救分站正在建設(shè)中。對(duì)于較遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者，建立村級(jí)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)電話網(wǎng)絡(luò)，并建立良好的合作關(guān)系，如果病情較重，隨時(shí)了解病情后指導(dǎo)患者先送入相應(yīng)的村級(jí)衛(wèi)生室或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，醫(yī)師在救護(hù)車上隨時(shí)了解病情電話指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院做相應(yīng)的初步急救措施，用最快速度保障人體最基本的生命需求，爭(zhēng)取最佳搶救時(shí)機(jī)，盡量提高搶救效果。(6)“超音速圈”成員經(jīng)常利用休息時(shí)間分區(qū)分片下鄉(xiāng)熟悉路名路況并到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、村醫(yī)務(wù)室、社區(qū)或?qū)W校進(jìn)行相關(guān)急救知識(shí)培訓(xùn)，如CPR、簡(jiǎn)單包扎、止血、搬運(yùn)技巧等急救知識(shí)培訓(xùn)，提高市民急救、互救意識(shí)及知識(shí)水平，因?yàn)樵呵凹本荣|(zhì)量除了與醫(yī)療救護(hù)水平有關(guān)，還與公眾的急救意識(shí)、自救和互救能力密切相關(guān)。(7)制定院前急救滿意度調(diào)查表，認(rèn)真做好回訪工作，認(rèn)真聽取市民意見，不斷改進(jìn)完善急救環(huán)節(jié)。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)2013年2～4月、2014年2～4月各100例患者救護(hù)車啟動(dòng)反應(yīng)時(shí)間、急救車到達(dá)時(shí)間、患者滿意度調(diào)查三項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較。急救中心通過遠(yuǎn)程監(jiān)控記錄調(diào)度員派遣單傳至急救站電腦，各急救站打印出車單并集結(jié)醫(yī)、護(hù)、司、擔(dān)架員至車輛啟動(dòng)時(shí)間，即救護(hù)車啟動(dòng)時(shí)間;救護(hù)車到達(dá)時(shí)間開始由出車司機(jī)記錄在出車單上，到達(dá)患者身邊需由護(hù)士填寫在出車單上。出車單內(nèi)容包括呼救人姓名、電話、區(qū)域、具體地址、出車及管轄醫(yī)院、受理時(shí)間、調(diào)度員編號(hào)、急救站接到調(diào)度員指令人員簽名、派車時(shí)間、到達(dá)時(shí)間、送到時(shí)間、行駛里程、空診原因、出車人員簽名等等。出車單與院前急救病歷記錄、患者知情同意書、院前急救滿意度調(diào)查表組成院前急救病歷，整理完成后交由急救指揮中心保存。在院前急救軟件系統(tǒng)及病歷上這四項(xiàng)觀察指標(biāo)可客觀有效顯示。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)軟件PEMS 3.2 軟件包，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 品管圈實(shí)施前后院前急救救護(hù)車啟動(dòng)時(shí)間比較(表1)

表1 品管圈實(shí)施前后院前急救救護(hù)車啟動(dòng)時(shí)間比較(min，±s)

表1 品管圈實(shí)施前后院前急救救護(hù)車啟動(dòng)時(shí)間比較(min，±s)

時(shí)間例數(shù) 救護(hù)車啟動(dòng)時(shí)間2013年2～4月100 4.07 ±0.11 2014年2～4月 100 2.17 ±0.11 t值122.137 P值＜0.001

2.2 品管圈實(shí)施前后救護(hù)車到達(dá)時(shí)間比較(表2)

表2 品管圈實(shí)施前后救護(hù)車到達(dá)時(shí)間比較(min，±s)

表2 品管圈實(shí)施前后救護(hù)車到達(dá)時(shí)間比較(min，±s)

時(shí)間例數(shù) 救護(hù)車到達(dá)時(shí)間2013年2～4月100 16 ±0.42 2014年2～4月 100 10 ±0.52 t值90.029 P值＜0.001

2.3 品管圈實(shí)施前后院前急救患者滿意度調(diào)查比較(表4)

表3 品管圈實(shí)施前后院前急救患者滿意度調(diào)查比較(例)

3 討論

呼救等于命令，時(shí)間就是生命。院前急救作為公共衛(wèi)生服務(wù)體系的一部分，除了政府部門要加大投入外，醫(yī)院工作人員更應(yīng)該充分挖掘現(xiàn)有急救資源，加快院前急救體系建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間、人群之間公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，更好地為人民健康和生命安全服務(wù)［3］。怎樣在最短的時(shí)間內(nèi)把最有效的治療送達(dá)呼救現(xiàn)場(chǎng)，采取緊急急救處理措施，實(shí)現(xiàn)“黃金1 h”和“白金10 min”的救治，最大限度降低死亡率和減少殘疾率，是急救專業(yè)人員一直思考的問題，裝備再精良，技術(shù)再高明，無法及時(shí)運(yùn)用于急需的、生命垂危的患者，都是無效的，急在分秒之間，救在生死邊緣。院前急救是分秒事業(yè)，120 急救反應(yīng)時(shí)間是影響醫(yī)療救援質(zhì)量的關(guān)鍵因素之一。專業(yè)急救人員可以從縮短急救反應(yīng)時(shí)間，設(shè)置醫(yī)療救護(hù)員等方面把握救命的黃金時(shí)間［4］，直接關(guān)系到急救質(zhì)量和患者生命的轉(zhuǎn)歸。我院運(yùn)用品管圈，達(dá)到院前急救站成員自發(fā)管理，從急救意識(shí)的自覺提高、急救技能的自覺培養(yǎng)、自發(fā)嚴(yán)格要求、成員自信心的樹立、溝通能力的提高以及主人翁意識(shí)的建立，都對(duì)院前急救反應(yīng)速度的提高、急救環(huán)節(jié)的完善、急救質(zhì)量的增強(qiáng)、圈員的凝聚力、患者滿意度具有良好的促進(jìn)作用。院前急救的主要目的是挽救患者生命和減少傷殘，以先救命為原則，強(qiáng)調(diào)的是速度［5］。實(shí)行品管圈以來，2014年出車反應(yīng)時(shí)間、救護(hù)車到達(dá)時(shí)間比較與2013年比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。從這些指標(biāo)可以看出代表院前急救反應(yīng)速度的幾大指標(biāo)都有大幅度提高，這些都直接或間接提升患者的搶救成功率和降低了病殘率，為患者的進(jìn)一步治療贏取了最寶貴的時(shí)間和機(jī)會(huì)。

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