改進透析導管護理流程減少感染發生率

劉芬芳 王秀芳

隨著血液透析技術的不斷提高，維持性血液透析患者的存活時間隨之延長。由于部分患者血管條件差，動靜脈內瘺無法建立或不能長期保持，老年患者由于心功能差，存在動靜脈內瘺手術的禁忌證，鑒于此，深靜脈長期透析導管就成為解決該類患者血管通路問題很好的替代形式。但導管長期放置，易發生導管感染，有文獻報道，深靜脈置管所致敗血癥發生率1%～27%，周圍皮膚感染率為4.0%～4.5%［1］，敗血癥和局部皮膚感染是深靜脈置管的主要并發癥。導管感染成為威脅血液透析患者生存和導致導管留置失敗的重要原因之一。為了減少感染的發生，我科改進護理流程，效果明顯，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 改進前組的觀察對象為2011年10月～2012年9月在我院行維持性透析治療滿1年的21例患者，其中男12例，女9例;年齡24～85 歲;導管使用時間＜1年4例，1年5例，2年6例，≥3年6例;置管入口右側頸內靜脈16例，左側頸內靜脈5例。改進后組的觀察對象為2012年10月～2013年9月在我院行維持性透析治療滿1年的28例患者，其中男16例，女12例;年齡24～85 歲;導管使用時間＜1年7例，1年4例，2年7例，≥3年10例;置管入口右側頸內靜脈21例，左側頸內靜脈5例，右側股靜脈2例。兩組長期留置導管均采用帶滌綸套雙腔導管，長度依其留置部位有所不同(36～45 cm)。兩組患者在年齡、性別、導管使用時間等方面均無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 改進前采用常規護理流程，改進后具體護理方法如下:

1.2.1 通過導管護理理論及操作考試加自愿報名的方法，擇優選取4 名護士固定負責導管患者的透析治療，原則上1年之內不換人。護士的工作班次與患者治療時間相對應。

1.2.2 設立專門的導管患者透析區，建立每班導管維護記錄檔案，施行同伴教育。

1.2.3 制定科室統一的導管患者護理操作流程，并由護士長或質控組長監督落實。

1.2.4 用2% 葡萄糖酸氯已定替代有效碘為1.0% 碘伏消毒。

1.2.5 上機操作流程 (1)清理周圍環境，避免人員流動。準備2%葡萄糖酸氯己定、消毒棉簽、導管護理包1個(內含無菌治療巾1 塊、無菌敷料4 塊、松節油1 小瓶、棉球數個)。(2)揭去隧道口敷料，仔細觀察若無紅腫、滲血滲液、皮膚完整性受損等情況，用松節油棉球拭去皮膚上的膠布痕跡，然后用棉簽蘸取2%葡萄糖酸氯己定，先在導管的入口停留5 s，然后以隧道口為中心順時針機械性摩擦，由內向外環順時針消毒1 圈再逆時針消毒1 圈，消毒范圍均大于10 cm×10 cm。該消毒法能夠有效清除汗毛孔周圍的細菌，保持導管周圍皮膚的無菌環境，減少細菌污染。待干后以無菌敷料覆蓋隧道口，加膠布妥善固定。(3)打開靜脈導管外層敷料，囑患者戴口罩頭偏向對側，無菌治療巾置于導管下，取下導管內層敷料。依次消毒導管、導管夾子、導管與肝素帽銜接處，確認導管夾子處于關閉狀態，擰下靜脈管肝素帽，消毒導管接頭，接5 ml 注射器抽出導管內封管肝素2 ml(導管接頭予肝素注射器堵上)，然后將抽出的封管肝素推注在紗布上檢查是否有凝血塊，同法處理動脈管。若導管回抽不暢，認真查找原因，嚴禁使用注射器用力推注導管腔。(4)遵醫囑從導管靜脈端推注首劑肝素量(低分子肝素上機前一次性注入)，連接體外循環，導管接頭處予無菌紗布包裹。未使用的管路開口處予加帽密封和夾閉管夾的雙保險狀態。

1.2.6 回血下機操作流程 (1)準備無菌手套、無菌敷料、一次性5 ml 和20 ml 注射器各1 具、12 500 U 肝素1～2 支、一次性使用肝素帽。(2)調整血流量至100 ml/min，關閉血泵。分離導管動脈端接頭，立即脈沖式注入生理鹽水20 ml，血路管接生理鹽水回血。回血完畢更換清潔手套，確認動靜脈導管夾子皆呈關閉狀態，先分離導管的動脈端，消毒管口，脈沖式注入所需濃度和劑量的肝素，擰緊肝素帽，同法處理導管靜脈端。用無菌敷料雙層包裹導管末端，穩妥固定于皮膚上。

1.3 觀察指標 主要3個觀察指標:出口感染(導管出口部位有紅腫熱痛、滲出或膿性分泌物)、皮下隧道感染(皮下隧道處紅腫熱痛)、導管血培養陽性感染。

1.4 統計學處理 采用PEMS 3.2 統計軟件，計數資料的比較采用χ2c 檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果(表1)

表1 改進前后導管感染發生情況比較(例)

3 討論

在臨床實際工作中，導管感染發生率與護理質量密切相關。加強醫護操作中的無菌觀念，患者自我護理指導是減少感染，延長導管使用時間最重要的方法［2］。本次導管護理流程改進遵循這一理念，結果顯示，改進后導管感染發生率明顯降低。

在本次導管護理流程改進方面，選擇對導管護理操作的知識和技能較全面護士，且安排護患班次相對長時間對應，更有利于對患者情況的全面準確評估，有利于護理質量持續改進與提高。設置導管患者透析區，有利于同伴教育，增強患者的自護能力，減少導管感染概率，建立導管維護檔案，便于對患者導管情況的持續關注和全面掌握。建立長期有效的監督運行機制，有利于操作的規范化與標準化，有利于問題的及時發現與處置。

近年多研究報道，2%葡萄糖酸氯己定作皮膚消毒劑較其他的消毒劑具有明顯的優勢［3－4］。2%葡萄糖酸氯己定主要成分為1.8%～2.2%葡萄搪酸氯己定及63%～77%乙醇，由于其含有63%～77%的乙醇，揮發快，消毒完畢1 min 左右皮膚完全干燥，較碘伏消毒操作待干時間短且成本低［1］，本次導管護理流程改進，選用2%葡萄糖酸氯氯己定具有安全、省時、方便、經濟的特點。

［1］吳玉芬，賈 靜，曾 麗，等.2%葡萄糖酸氯己定皮膚消毒液用于PICC 維護［J］.護理學雜志，2012，27(8):12－13.

［2］張 杰，張金萍.血液透析患者半永久靜脈留置導管預防感染的對策與分析［J］.中華醫院感染學雜志，2009，19(17):2274－2275.

［3］岑慧萍，朱惠莉，胡蘇軍，等.葡萄糖酸鹽氯己定應用于兒童靜脈留置針皮膚消毒效果觀察［J］.中華醫院感染學雜志，2013，23(12):2938－2939.

［4］范育英，胡 雯，何 艷，等.2%葡萄糖酸氯己定皮膚消毒液在中心靜脈導管維護中的研究［J］.中國社區醫師，2013，15(2):247.