社區高血壓患者的綜合管理及其效果分析

汪美紅

【摘要】對北京市海淀區永泰社區832例高血壓患者協議管理7年，采用規范化管理流程，根據分級分層建檔，制定個體化管理方案，采用四位一體的綜合循環管理方法和多樣化的干預措施，使血壓達標率明顯提高，合并糖尿病糖化蛋白HbAlc以及合并血脂異常患者的低密度脂蛋白LDL-C控制效果明顯。

【關鍵詞】高血壓綜合癥；慢病管理；效果

【中圖分類號】R544.1 【文獻標識碼】A

我國人群高血壓發病率呈明顯上升趨勢，目前全國高血壓患者至少有2億人，高血壓是我國心腦血管病的主要危險因素，70%的卒中和50%的心肌梗死的發病與高血壓有關，每年300萬人死于心血管疾病，其中一半以上是高血壓[1]。近年在我國3級醫院的調研中發現，醫生們盡管已采用了聯合用藥的治療方案，但高血壓的整體控制率仍徘徊在31.5%左右[2]，大約70%的高血壓患者未達到血壓控制標準。在相似的藥物治療方案下，出現不同的血壓控制率，主要原因在于對高血壓患者存在不同的血壓管理。在政府主導的醫療改革中，將高血壓防治納入社區衛生服務的范疇，基層成為高血壓防治的主戰場，全科醫生成為防治高血壓的主力軍。

永泰社區衛生服務站從2007年成為海淀區慢病管理試點站以來，陸續協議簽約慢病管理1000余例，其中高血壓患者近900例，經過7年多的慢病管理，已見成效，本文對這些患者慢病管理情況進行回顧性評估與分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

協議管理高血壓患者879例，管理期間，因腫瘤去世5例，急性心梗去世2例，因年齡過大或其它疾病去世16例，搬家遷離24例。目前實際管理的高血壓患者832例，其中，男432例，女400例；年齡45～86歲；合并糖尿病患者408例，合并血脂異常患者608例，吸煙人數82例。根據最新版《中國高血壓防治指南》、《中國2型糖尿病防治指南解讀》和《中國成人血脂異常防治指南》，對他們的原始資料進行重新分級、分層評估，高血壓以診室血壓作為評估指標、糖尿病以糖化血紅蛋白作為評估指標、高血脂以膽固醇和低密度脂蛋白參數作為評價指標。

1.2 管理流程

①通過門診，篩查出原發性高血壓患者，建檔并簽約協議管理。

②對簽約本人進行常規體檢和問卷調查，分析查找心血管疾病和生活方式的危險因素、靶器官損害以及并存的臨床疾病，把可控因素（吸煙、飲食、運動等）和不可控因素（年齡、性別、遺傳等）進行分類歸檔。

③根據歷史最高診室血壓值進行高血壓病分級，分為1級、2級和3級；根據血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害、臨床并發癥和糖尿病進行心血管病風險分層，分為低危、中危、高危和極高危4層[3]；根據年齡、吸煙、低HDL-C、肥胖和早發缺血性心血管病家族史等因素對高血脂患者進行分層，分為低危、中危、高危和冠心病及其高危癥[4]。

④進行規范化的可控因素干預，包括藥物干預和非藥物干預（生活方式干預）。

定期對干預效果進行隨訪評估，未達標患者優化干預方案，難以達標患者轉診到上級醫院治療，返回社區后隨訪并重新評估、管理。

1.3 管理方法

①個體化管理方案；治療前對患者進行總體評估，依據低、中、高、很高危決定治療措施，制定個體化干預

方案。

②綜合管理：通過“一對一指導、患者自我管理、家庭保健員管理、雙向轉診治療”四位一體綜合循環管理；在治療高血壓的同時，改善患者生活方式，干預所有其它的可逆性心血管病危險因素。

③持續管理：高血壓患者每周自測血壓1次，每月測1次診室血壓；糖尿病患者每周自測血糖1次，每半月測診室血糖1次，3個月測糖化蛋白1次；高血脂患者根據用藥情況3～6個月查血脂、肝功腎功尿酸1次。所有患者每年進行1次健康體檢，通過定期隨訪、體檢和評估，達到長期持續管理目的。

④多樣化干預：除藥物干預外，針對實際情況，采取心理干預、飲食指導、運動指導、健康教育、個體化指導、高血壓自管、糖尿病自管、知己健康管理等多種干預方式。

2 管理效果分析

2.1 評估標準

①一般高血壓患者，應將血壓降至140/90 mmHg以下；65歲以上老年人，應將收縮壓應控制在

150 mmHg以下；伴有糖尿病的高血壓患者，應將血壓降至130/80 mmHg以下[1]。

②糖尿病患者，采用糖化蛋白HbAlc作為評估標準，<6%為控制偏低，6%～7%為控制理想，7%～8%為可以接受，8%～9%為控制不好，>9%為控制很差。

③血脂異常患者控制，以低密度脂蛋白LDL-C是首要治療靶點[1]，低危患者控制目標為<4.14 mmol/L，

中危患者控制目標為<3.37 mmol/L，高危患者控制目標為<2.59 mmol/L，冠心病及其等危癥患者控制目標為<2.07 mmol/L；膽固醇控制目標，低危患者控制目標為<6.22 mmol/L，中危患者控制目標為<5.18 mmol/L，

高危患者控制目標為<4.41 mmol/L，冠心病及其等危癥患者控制目標為<3.11 mmol/L[4]。

2.2 評估結果

①在832例協議管理高血壓患者中，65歲以上患者360例，管理后281例血壓達標，達標率為78%；合并糖尿病患者408例，管理后達標人數為280例，達標率為68.6%；一般患者264例，管理后達標人數為216例，達標率82%。見表1。

②在408例高血壓合并糖尿病患者中，干預后，糖化蛋白控制理想的304例，占74.5%；可以接受的有72例，占19.1%；控制不好的有24例，占5.9%；控制很差的有8例，占0.02%。見表2。

③在608例高血壓合并血脂異常患者中，低危患者16例，管理后低密度脂蛋白LDL-C達標率為100%，膽固醇達標率為100%；中危患者112例，管理后低密度脂蛋白LDL-C達標率為92%，膽固醇達標率為98%；高危患者336例，管理后低密度脂蛋白LDL-C達標率為69%，膽固醇達標率為78.6%；冠心病及其等危癥患者144例，管理后低密度脂蛋白LDL-C達標率為66.7%，膽固醇達標率為26.3%。見表3、表4。

3 結 語

高血壓是一種以動脈血壓持續升高為特征的進行性“心血管綜合癥”，常伴有其他危險因素、靶器官損害和臨床疾患，治療高血壓的主要目的是最大程度地降低心血管病并發癥的發生和死亡的總體危險。慢病管理是一個連續，不間斷的長期管理過程，作者對慢病簽約患者持續7年的系統化、個體化管理，實現了對患者生活習慣和就醫理念的管理，也提高了患者對全科醫生的信任和依從性。管理期間，患者的病情發生波動時，都會及時主動找全科醫生交流、咨詢，接受指導和治療，從而使高血壓的達標率得到較大提高，最大限度地降低了心血管事件和死亡風險。

血壓管理不僅是診室血壓數值的達標，還要求平緩達標和長期達標。血壓監測包括診室血壓、動態血壓和家庭血壓三種方式，本文采用診室血壓作為血壓控制的標準，雖然是常用的監測方式，具有便捷、規范、準確的優點，但還不能反映血壓的長期平穩性，需要引入清晨血壓、家庭血壓和動態血壓等新觀點，達到血壓長期有效管理的目的。加強對多個時間點的血壓監測并及時調整治療方案，對社區全科醫生管理高血壓患者提出了新的更高要求。

參考文獻

[1] 徐俊波.高血壓：新概念和新技術進展.科學出版社，2013，1.

[2] 孫寧玲.2012年高血壓管理的關注點《中華老年心腦血管病雜志》，2012，14（7）：7.

[3] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010《中華高血壓雜志》，2011，19（8）.

[4] 中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會.中國成人血脂異常防治指南《中華心血管病雜志》，2007，35（5）.